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【内科学】心脏瓣膜病考点总结 概述 常见病因 在我国瓣膜性心脏病仍以风湿性心脏病最为常见。 风湿性心 脏病病人中二尖瓣受累者约占 70% ，联合瓣膜病中以二尖瓣狭窄并主动脉关闭不全最多见 约2／3严重二尖瓣狭窄患者有胸骨左缘舒张早期杂音，其中大部分有不同程度的主动脉瓣关闭不全，并非Graham Steell杂音 老年退行性瓣膜病以主动脉瓣膜病变最为常见，其次是二尖瓣病 变 风湿热 ?A 组 β溶血性链球菌感染所致 （多为咽峡炎） 二尖瓣狭窄 病因 女性多见 急性风湿热后形成二尖瓣狭窄至少需要2年，通常需5年以上的时间 病理 病理生理 正常二尖瓣口面积约4 ～6cm2，瓣口面积减小至 1. 5 ~ 2. 0cm2 属轻度狭窄，1. 0 ~ 1. 5cm2 属中度 狭窄，＜1. 0cm2 属重度狭窄 临床表现 症状 一般二尖瓣中度狭窄（瓣口面积<1. 5cm2 ）始有临床症状。 呼吸困难 典型、最常见也是最早期的症状【最易产生左心功能不全临床表现的瓣膜疾病——二尖瓣狭窄】 咳嗽 咯血 肺梗死时咳胶冻状暗红色痰，为二尖瓣狭窄合并心力衰竭的晚期并发症 一般情况下，咯血多有自限性，较少出现大咯血（肺静脉压力持续性增高，支气管曲张静脉破裂） 血栓栓塞 其他症状 左房增大压迫喉返神经引起声音嘶哑 体征 严重二尖瓣狭窄体征 心音 心脏杂音 二尖瓣狭窄特征性的杂音为心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型 当胸壁增 厚、肺气肿、低心排血量状态、右室明显扩大、二尖瓣重度狭窄时此杂音可被掩盖，称之为“安静型二尖瓣狭窄” 严重肺动脉高压时，由于肺动脉瓣环的扩张，导致相对性关闭不全，因而在胸骨左缘第二肋间闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音，即Graham Stell杂音 右心室扩大 时，因相对性三尖瓣关闭不全，可于胸骨左缘第 4、5 肋间闻及全收缩期吹风样杂音。? 实验室和其他检查 X线检查 间质肺水肿——Kerley B线 肺泡性肺水肿——蝶翼状 后前位胸片上右心房边缘的后方有一密度增高影（双心房影） ，左心缘变 直。 左前斜位可见左心房使左主支气管上抬，右前斜位吞锁可见增大的左心房压迫食管下段 主动脉弓缩小、肺功脉主干突出、右心室增大、心脏呈梨形 左心缘呈四弓位：主动脉结、左心房、肺动脉干、左心室 心电图 超声心动图 ?是确诊该病最敏感、可靠的方法 M型超声心动图示二尖瓣前叶呈＂城墙样＂改变 诊断与鉴别诊断 诊断 心尖区隆隆样舒张期杂音伴 X 线或心电图示左心房增大，提示二尖瓣狭窄，超声心动图检查可明 确诊断。? 鉴别诊断 主动脉瓣关闭不全 由于主动脉瓣反流，左 心室血容量增多及舒张期压力增高，将二尖瓣前侧叶推起处于较高位置引起相对二尖瓣狭窄所致。? 左心房粘液瘤 经二尖瓣口血流增加 二尖瓣关闭不全 收缩期射血时，部分血液从左室反流入左房，导致舒张期时从左房流入左室血流增多，造成二尖瓣舒张期相对狭窄，出现心尖部舒张期杂音 室间隔缺损伴大量左至右分流 收缩期射血时，部分血液从左室流入右室，导致舒张期时从左房流入左室血流增多，造成二尖瓣舒张期相对狭窄，出现心尖部舒张期杂音 并发症 心房颤动 房颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常 急性肺水肿 血栓栓塞 血栓栓塞以脑栓塞最常见 电复率时易发生体循环栓塞 右心衰竭 肺瘀血的症状有一定程度减轻 感染性心内膜炎 肺部感染 治疗 一般治疗 长期甚至终身使用苄星青霉素 窦性心律的二尖瓣狭窄病人，不宜使用地高辛 心房颤动时可用于减慢心室率，当出现心绞痛时要考虑洋地黄是否已用足量，未足补足用量减慢心室率，已足量可谨慎用小剂量β受体阻断剂控制心室率的基础上用硝酸酯类降低前后负荷 并发症的处理 大量咯血 应取坐位，同时使用镇静剂及静脉使用利尿剂，以降低肺动脉压 急性肺水肿 避免使用以 扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝 酸酯类药物 正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在房颤伴快速心室率时可静脉注射毛花苷丙，以减慢心室率 房颤 预防栓塞 充血性心衰 首选硝普钠静脉注射 手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术 仅适于 单纯的二尖瓣狭窄病人 适用于高龄、孕妇、肝肾功能不良者，二尖瓣无钙化且活动度较好 左房血栓形成不是绝对禁忌症 二尖瓣分离术 人工瓣膜置换术 预后 二尖瓣关闭不全 病因 非风湿性单 纯性二尖瓣关闭不全的病因，以腱索断裂最常见 在我国最常见病因是风湿性炎症 瓣叶 风湿性损害最为常见 二尖瓣脱垂者，二尖瓣关闭不全的发生率最高 二尖瓣脱垂病因多见于粘液变性，预后好 感染性心内膜炎 肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动导致二尖瓣关闭不全 先天性心脏病如心内膜垫缺损常合并二尖瓣前叶裂，导致关闭不全 瓣环扩大 左心室增大 二尖瓣环退行性变和瓣膜钙化 腱索 乳头肌 病理生理 急性 慢