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【内科学】肠结核和结核性腹膜炎考点总结 肠结核 病因和发病机制 经口感染最常见 多在回盲部引起病变 肠内容物在肠粘膜停留较久，结核菌与肠粘膜密切接触 回盲部有丰富的淋巴结组，易受结核杆菌侵犯 病理 溃疡型肠结核 溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生大出血 增生型肠结核 混合型肠结核 临床表现 本病一般见于中青年，女性稍多于男性，起病多数缓慢 腹痛 多位于右下腹和脐周 大便习惯改变 腹泻(溃疡型肠结核），大便呈糊样，多无脓血，不伴里急后重 便秘（增生型肠结核） 腹部肿块 主要见于增生性肠结核 全身症状和肠外结核表现 结核毒血症常见于溃疡型肠结核 并发症以肠梗阻及合并结核性腹膜炎多见，瘘管、腹腔脓肿、肠出血少见（溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生大出血） 实验室和其他检查 实验室检查 血沉加快，结核菌素试验强阳性，γ-干扰素释放试验阳性 CT肠道显像 X线钡剂灌肠 溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变上、下肠段则钡剂充盈良好，称为X线激惹征、跳跃征 结肠镜 诊断与鉴别诊断 中青年病人有肠外结核，主要是肺结核 有腹痛、腹泻、便秘等消化道 症状；右下腹压痛、腹块或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状 X 线钡剂检查发现 跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象 结肠镜检查发现主要位于回盲部的炎症、溃疡、炎性息 肉或肠腔狭窄 结核菌素试验强阳’性或 γ—干扰素释放试验阳性 肠黏膜病理活检发现干酪性肉 芽肿，具确诊意义；活检组织中找到抗酸杆菌有助于诊断 对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗 数周内（2 ～6 周）症状明显改善，2 ～3 个月后结肠镜检查病变明显改善或好转，可作出肠结核的临床 诊断 克罗恩病 右侧结肠癌 发病年龄大，一般无结核毒血症表现，活检可确诊 阿米巴病或血吸虫性肉芽肿 脓血便常见 其他 治疗 抗结核化学药物治疗 对症治疗 手术治疗 完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻内科治疗无效者 急性肠穿孔，或慢 性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者 肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者 诊断困 难需开腹探查者 ?病人教育 预后 结核性腹膜炎 男女比1:2 病因和发病机制 腹腔脏器结核直接侵犯 病理 渗出型 粘连型 干酪型 以干酪坏死病变为主，坏死的肠系膜淋巴结参与其中，形成结核性脓肿 病灶可向肠管、腹腔或阴道穿破而形成窦道或瘘管 临床表现 全身症状 结核毒血症 腹痛 早期腹痛不明显，也可始终无疼痛，位于脐周、下腹或全腹，持续或阵发性隐痛 腹部触诊 揉面感但并非特征性体征 腹部压痛多较轻，如压痛明显且有反跳痛时，提示干酪型结核性腹膜炎 腹胀、腹腔积液 腹部肿块 其他 常见的并发症是肠梗阻 实验室和其他检查 血液检查 轻度至中度贫血，WBC增加，血沉加快 结核菌素试验及 γ—干扰素释放试验 腹腔积液检查 多为草黄色渗出液，静置后可自然凝固，比值＞1.018，pH＜7.35，腹水葡萄糖＜3.4mmol／L，（李凡他试验）蛋白质定性试验阳性，定量在30g／L以上，白细胞＞500×10^6/L以淋巴细胞或单核细胞为主 腺苷脱氨酶（ADA）活性增高，但需排除恶性肿瘤；ADA2升高对本病诊断有一定特异性 腹腔积液普通细菌培养结果应为阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低，取大量积液浓缩后行结核分枝杆菌培养或动物接种可明显增高阳性率 可明确诊断 腹膜广泛黏连是腹腔穿刺的禁忌症 腹部影像学检查 腹腔镜检查 主要用于有腹水病例，行腹腔镜检查并做活检，符合结核改变可确诊 有广泛腹膜粘连者腹腔镜检查属禁忌 诊断与鉴别诊断 诊断 中青年病人，有结核史，伴有其他器官结核病证据 长期发热原因不 明，伴有腹痛、腹胀、腹腔积液、腹壁柔韧感或腹部包块 腹腔积液为渗出液，以淋巴细胞为主，普通 细菌培养阴性，ADA（尤其是 ADA2）明显增高 X 线胃肠钡剂检查发现肠粘连等征象及腹部平片有 肠梗阻或散在钙化点 结核菌素试验或γ-干扰素释放试验呈强阳性 鉴别诊断 以腹腔积液为主要表现者 腹腔恶性肿瘤 肝硬化腹腔积液 漏出液 其他疾病引起的腹腔积液 以腹块为主要表现者 以发热为主要表现者 以急性腹痛为主要表现者 治疗 抗结核化学药物治疗 对症治疗 手术治疗 病人教育 预防