呼吸机相关性肺炎6.pptVIP

呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated?pneumonia VAP)急诊科 主任医师 肖彪2011 内容概要概念病原学危险因素发病机制诊断治疗预防 概 念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 Young PJ, et al. Anaesthesia 2010, 54: 1183-97VAP对预后的影响 VAP病死率：24%－76%Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2010, 165: 867-903 病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416 危险因素Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903 引起感染的病原菌是否为MDR先前90天内接受过抗菌药物治疗；本次住院5天以上；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；存在卫生保健相关性肺炎危险因素： ①最近90天内住院2天以上； ②居住在护理之家或扩大护理机构； ③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； ④ 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； ⑤家庭成员携带多药耐药菌5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416 发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成 诊 断推断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物 诊断方法金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培育微生物阳性 临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS) 临床诊断标准必要条件：胸片消灭新的浸润影同时满意下列两项或两项以上：发热白细胞上升或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75% 临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培育总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42% Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9 简化的临床肺部感染评分参数 数值 012＋1体温，℃ ≥36.5 且≤ 38.4 ≥38.5 且≤ 38.9 ≥39.0 或 ≤36.0 血白细胞，mm-3 ≥4000且 ≤ 11000 <4000 或 > 11000 气道分泌物 少量 中等大量脓性PaO2/FiO2，mmHg > 240 或存在 ARDS ≤ 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下) 微生物学诊断 细菌浓度 PSB： ＞103 CFU/ml BAL： ＞ 104 CFU/ml ETA: ＞ 106 CFU/ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培育和药敏 Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653–659Select appropriate AB 新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反应蛋白(CRP) 治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避开抗菌药物过量和削减细菌耐药 湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水250ml/24h 注: 肯定湿度---每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度---在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时