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【内科学呼吸系统篇】肺结核考点总结 流行病学 全球疫情 我国疫情 结核分支杆菌 抗酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称抗酸杆菌 对干燥、冷、酸、碱等抵抗能力强；对紫外线敏感，太阳下暴晒2～7h可被杀灭 分群 成分 类脂质 菌体蛋白质以结合形式存在，是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应 多糖类与血清反应等免疫应答有关 结核结节的病理改变与结核杆菌的类脂质有关 结核病在人群中的传播 结核病在人群中的传染源主要是结核病病人，即痰直接涂片阳性患者 飞沫传播是肺结核最重要的传播途径（吸入病人咳嗽、喷嚏时排出的带菌飞沫） 结核病在人体的发生发展 原发感染 结核病免疫和迟发性变态反应 结核病的主要免疫保护机制是细胞免疫（Ⅳ型超敏反应） 继发性结核 发病方式 内源性复发——最主要 外源性重染 病理 基本病理变化 渗出为主的病变主要出现在结核炎症初期阶段或病变恶化复发时，表现为N浸润，继之有M及淋巴细胞取代 增生为主的病变表现为典型的结核结节，有淋巴细胞，上皮样细胞，朗汉斯细胞以及成纤维细胞组成 干酪样坏死 病理变化转归 自然吸收或钙化最常见 临床表现 症状 呼吸系统症状 咳嗽，咳痰两周以上或痰中带血是肺结核的常见可疑症状 约1/3的病人有咯血，多数患者为痰中带血（病灶毛细血管扩张），中等量咯血（小血管损伤或空洞血管瘤破裂） 结核病灶累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛 全身症状 发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常 低热不退多提示病变播散 倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻，育龄期女性病人可以有月经不调 体征 少数病人可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑（多发性关节炎） 肺结核诊断 诊断方法 病史和症状体征 症状体征情况 意义较大的体征：锁骨上下、肩胛间区咳漱后闻及湿啰音 诊断治疗过程 肺结核接触史 影像学诊断 X线是诊断肺结核的常规首选方法 X线胸片上稳定期的结核病灶：纤维，钙化，硬化病灶 X线胸片上活动性结核病灶：渗出性，渗出增殖性，干酪样及除外净化空洞的空洞性病变 痰结核分枝杆菌检查 痰标本的采集 痰涂片检查 是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感 培养法 结核病诊断的“金标准” 药物敏感性测定 其他 纤维支气管镜检查 结核菌素试验 广泛应用于检出结核分支杆菌的感染，而非检出结核病 48~72h内判断 ＜5mm 阴性 5~9mm 弱阳性 10~19mm 阳性 ≥20mm 强阳性 结核分支杆菌感染后需4～8周才能建立充分的变态反应 营养不良、HIV、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核和结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果则多为阴性或弱阳性 γ-干扰素释放试验 肺结核的诊断程序 可疑症状病人的筛选 是否为肺结核 有无活动性 是否排菌 是否耐药 明确初、复治 结核病分类标准 结核病分类和诊断要点 原发型肺结核 病变多在上叶底部，中叶或下叶上部 多见于少年儿童，无症状或症状轻微，一般吸收较快，可不留任何痕迹（预后良好） X线表现为哑铃型阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征 血行播散型肺结核 含急性血行散播型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 开始肺纹理重，在症状出现两周左右可发现肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影 亚急性、慢性血行散播型肺结核 起病较缓，症状较轻，X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不匀的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存 继发性肺结核 浸润性肺结核 最常见的一种类型 浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下 锁骨上下区或肩胛区可听到湿啰音 影像学表现为小片状、条索状或斑点状阴影，可融合和形成空洞（透亮区） 空洞性肺结核 结核球 多由干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成 干酪性肺炎 纤维空洞性肺结核 双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵膈向患侧移位 结核性胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核 痰菌检查记录格式 治疗状况记录 初治 复治 肺结核的记录方式 鉴别诊断 肺炎 慢阻肺 支扩 肺癌 肺脓肿 纵膈和肺门疾病 其他疾病 结核病的化学治疗 化学治疗的原则 早期、规律、全程、适量、联合 化学治疗的主要作用 杀菌作用 防止耐药菌产生 灭菌 化学治疗的生物学机制 药物对不同代谢状态和不同部位的结合分枝杆菌群的作用★★★★★ 耐药性 间歇化学治疗 顿服 常用抗结核药物 异烟肼（H） 全杀菌药 偶尔可发生药物性肝炎，周围神经炎 发生周围神经炎可服用维生素B6（吡哆醇） 利福平（R） 副作用：过敏反应+药物性肝炎