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腹部外伤考点总结 概论 分类 根据损伤是否穿透腹壁以及腹腔是否与外界相通，腹部损伤可分为开放性和闭合性两 大类 开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤（多伴内脏损伤），无腹膜破损者为非穿透伤（可伴内脏损 伤） 病因 开放性损伤中常见的受损内脏依次是肝脏、小肠、胃、结肠、大血管 闭合性损伤中依次是脾脏、肾脏、小肠、肝脏、肠系膜等 胰腺、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低 肠道的固定部分（上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等）比活动的部分更易受损；充盈的空腔脏器比空虚时更易破裂 临床表现 ★★★★★ 胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，血液最轻 诊断 有无内脏损伤 详细了解受伤史 重视观察生命体征 全面而有重点的体格检查 必要的实验室检查 通过检查如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤 早期出现休克，尤其是出血性休克?征象 有持续性甚至进行性加重的腹部疼痛，伴恶心、呕吐等消化道症状 明显腹膜剌激征 气?腹表现 腹部出现移动性浊音 便血、呕血或尿血 直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套 染血 何种脏器受到损伤 以下各项对于判断何种脏器损伤有一定价值 有恶心 、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再 结合暴力打击部位，腹膜剌激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤 有肩部牵涉痛者，多提示上腹 部脏器损伤，其中以肝和脾破裂为多见 有下位肋骨骨折者，注意肝或脾破裂的可能 有骨盆骨折 者，提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能 是否存在多发性损伤 诊断困难怎么办 辅助检查 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 X线 超声 CT 诊断性腹腔镜检查 其他检查 · 严重腹内胀气，大月份妊娠，因既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺 进行严密观察 内容 每 15 ～ 30 分钟测定一次血压、脉率和呼吸 每 30 分钟检 查一次腹部体征，注意腹膜剌激征程度和范围的改变 每 30 ～60 分钟测定一次红细胞数、血红蛋白 和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升 必要时可重复进行珍断性腹腔穿刺 或灌洗术、超声等 注意 不随便搬动伤者，以免加重伤情 禁用或慎用止痛剂，以免掩盖伤情 暂禁食水，以免有 胃肠道穿孔而加重腹腔污染 观察期间还应进行以下处理 积极补充血容量，并防治休克 应用?广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠?减压 剖腹探查 指征 全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或体温及白细胞计数上升，或红细胞计数进行性下降 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大 肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆 膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音 积极抗休克后病情未见好转甚至恶化 消化道出血 腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物 直肠指诊明显解痛 处理 ★★★★★ 不能沿原创口扩大后进腹探查 胸部有穿透性伤者，无论是否有血胸或气胸，麻醉前都先做病侧胸腔闭式引流，以免在正压呼吸时发生危险的张力性气胸 常见内脏损伤的特征和处理 脾损伤 脾是腹腔脏器中最容易受损的器官，是腹部闭合性损伤中最容易受损的器官 按病理解剖，脾破裂可 分为中央型破裂（破裂位于脾实质深部）、被膜下破裂（破裂位于脾实质周边部分）和真性破裂（破裂 累及被膜）三种 临床上所见的脾破裂，约85%为真性破裂，破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应 部位有肋骨骨折 处理 脾切除、脾破裂修补、脾片移植 保守仅适用于轻度单纯性脾破裂（Ⅰ、Ⅱ级） 切脾并发症 OPSI（1%），致病菌为肺炎球菌，多发于＜2岁婴幼儿，4岁以下儿童多选择保留脾脏 肝损伤 右半肝破裂较左半肝为多见 主要危险是失血性休克、胆汁性腹膜炎和继发性感染。因肝外伤后可能有胆汁溢出，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更加明显 肝破裂后，血液有时可通过受伤的胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血 处理 确切止血，彻底清创，消除胆汁溢漏，建立通畅的引流 手术治疗 暂时控制出血，尽快查明伤情 阻断入肝血流后，如肝裂口 仍有大量出血，说明有肝静脉和（或）腔静脉损伤 清创缝合术 肝动脉结扎术 肝切除术 纱布填塞法 胰腺损伤 受伤机制：方向盘伤、车把手伤 腹膜刺激征出现较晚较轻，出血量一般不大 单纯的胰腺钝性伤，无或仅有少量胰液外漏，临床表现可不明显，往往容易延误诊断 血淀粉酶、腹腔穿刺液淀粉酶升高，有一定参考价值 并发症 假性囊肿——胰腺外伤、急性胰腺炎后3~4周形成 多为急性胰腺炎的并发症，少数为腹部外伤，确诊后只能等待囊壁成熟后（＞6周）再作内引流术 胰腺囊肿——急性胰腺炎2~3周后形成胰瘘 处理 胃和十二指肠损伤 胃 十二指肠 十二指肠损伤的诊断和处理存在