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【外科学】颅内和椎管内血管性疾病考点总结 自发性蛛网膜下腔出血（SAH） 病因 颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，占70%，前者较后者多见 临床表现 剧烈头痛（最常见） 约1／3病人死于再出血 最常见体征－脑膜刺激征 半数病人出现一过性意识障碍，严重者昏迷 20%病人抽搐发作 脑神经损害 颈内动脉－后交通动脉，基底动脉顶端和大脑后动脉瘤可造成同侧动眼神经麻痹 视力视野障碍 约 1% 的颅内动静脉畸形和动脉瘤可出现颅内杂音。 部分病人蛛网膜下腔出血发病后数日可 有低热。? 视网膜（内）出血和（或）玻璃体内出血（ Terson 综合征），可能与高死亡率相关 鉴别诊断 诊断 CT 第一周内 CT 显示最清晰，显示脑沟与脑池密度增高 颈内动脉瘤破裂出血以环池最多，大脑中动脉瘤破裂血液 积聚病侧外侧裂，大脑前动脉瘤出血集中在前纵裂池。基底动脉瘤破裂后，血被主要聚积于脚间池与 环池附近 CTA是诊断动脉瘤和血管畸形的首选无创检查 MRI 蛛网膜下腔出血后 24 ～ 48 小时内不敏感（高铁血红蛋白过少） 数字减影血管造影（DSA） 腰椎穿刺 已确诊的SAH不需再作腰椎穿刺 治疗 出血急性期，绝对卧床休息，可用止血剂，止痛镇静，颅内压增高者可用甘露醇脱水治疗 尽早病因治疗 颅内动脉瘤 本病好发于40~60岁中老年人 本病好发于40～60岁中老年人 病因 病理和分类 瘤顶部最薄弱多为出血点 巨大动脉瘤内常有血栓甚至钙化，血栓呈“洋葱”状分层 颈内动脉系统动脉瘤（90%）与椎基底动脉系统动脉瘤（10%） 动脉瘤直径＜0. 5cm 属于小型动脉瘤，0. 6 ～ 1. 5cm 的动脉瘤为一般型 ， 1. 6 ~ 2. 5cm 动脉瘤属大 型，＞2. 5cm 动脉瘤为巨型动脉瘤。 一般型动脉瘤出血几率大 临床表现 未破裂出血的中、小型动脉瘤 随着动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血，多发生在第一次出血后2周内 局灶症状 动眼神经麻痹－眼睑下垂、瞳孔散大、对光反射消失，内收，上下视不能 大脑中动脉瘤出血形成血肿，病人可出现偏瘫和（或）失语 诊断 经股动脉插管全脑血管造影 治疗 手术时机 围术期治疗 绝对卧床，减少不良声-光刺激，维持正常血压。便秘者给予缓释剂 SAH后脑血管痉挛采用尼莫地平治疗 为预防动脉瘤再出血，采用抗纤维蛋白溶解剂（氨基己酸），但肾功能障碍者慎用 手术方法 动脉瘤颈夹闭术 吲哚箐绿血管造影（ ICG）可评估显微手术 中动脉瘤夹闭状态，及时调整动脉瘤夹不当位置，保持载瘤动脉通畅和动脉瘤夹闭完全 首选治疗方法 孤立术 在动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉，在未能证明脑的侧支供血良好情况下 应慎用 未破裂动脉瘤 未经治疗的偶发动脉瘤推荐每年进行一次 MRA/CTA 检查，如显示动脉瘤增大应进行治疗；动脉 瘤未见增大可继续随访观察。 手术夹闭、加固动脉瘤；介入气囊、弹簧圈栓塞动脉瘤 颅内和椎管内血管畸形 动静脉畸形（AVM）最常见 颅内动静脉畸形 ?颅内动静脉畸形是由一支或几支发育异常的供血动脉、引流静脉形成 的病理脑血管团，可随人体发育增长。?畸形血管团周围脑 组织因缺血而萎缩，呈胶质增生。 畸形血管表面的蛛网膜色白且厚 临床表现 出血 好发年龄20~40岁 额、颞部 AVM 的病人多以癫痫为首发症状 间断性局部或全头痛 最常见症状 由于 AVM 盗血、脑内出血或合并脑积水，病人出现肢体运动、感觉、视野以及语言进行性功能 障碍 儿童大脑大静脉畸形也称大脑大静脉动脉瘤，可以导致心衰和脑积水 诊断 CT 混杂密度区，大脑半球中线结构无移位 MRI 流空现象 全脑血管造影 血流速度 大小 供血动脉 累及范围 盗血情况 脑电图 大脑半球AVM可见慢波或棘波 治疗 手术切除是根治AVM最佳方法 位于脑深部重要功能区如脑干、间脑等部位的 AVM ，不适宜手术切除 各种治疗后都应复查脑血管造影 脊髓动静脉畸形 男多于女，80%病人在20~40岁发病 临床表现 AVM 压迫脊髓或神经根出现病灶所在阶段肢体麻木和肌力下降 病灶血管破裂引起蛛网膜下腔出血或脊髓内血肿 MRI流空血管影 治疗 ?显微外科手术切除表浅局限的脊髓 AVM 效果满意。 范围广泛脊髓 AVM 可血管内 治疗 海绵状血管畸形 脑海绵状血管畸形 各年龄段均可发病，男女比率相等 病理学 发生在脑或脊髓实质，少见于脑神经 大体标本呈桑椹状，黑红色或是紫色 临床表现 脑内出血 ?CM 可反复少量出血，显著出血风险明显小于动静脉畸形。 除非脑 干 CM 很少危及病人生命 癫痫是最常见症状 CM 逐渐增大，病灶占位效应可以引起进行性神经功能障碍 影像学特点 CT 高密度，轻度强化或不强化，或有钙化 MRI 病灶中心形状不规则混杂信号，周边为低信号区 脑血管造影 手术适应证 CM 影像学表现具有特征性