《护士执业注册申请审核表》.docx

附件 1 护 士 执 业 注 册 申请审核表 国家卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业 注册使用。 用黑色或蓝黑色钢笔填写，内容真实，字迹清晰。 本表的第 1、2、3、4、5 项由申请人填写，第 6 项由有关 医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。 表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 申请人健康状况，填写良好、一般或者有慢性病。 申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预 防保健或者其他。 申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副 主任护师、主任护师、未评定。 使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期身份证号 年 月 日 国 籍 通过护士执业资格考试时间毕业学校 年 考试成绩 所学专业 毕业时间专业学习经历 学 位 年 月 日 学 制 学 历 健康状况 拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称单位登记号 行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区） 邮政编码 单位电话 是否首次注册 是 □ 否 □ 如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称职 务 参加工作时间工作经历 现工作科室工作类别 年 月 日 申请人签名 拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 单位盖章 同意 □ 不同意 □ 单位法定代表（授权者）签字 填写日期 年 月 日 注册机关意见（由注册机关填写） 准予注册 □ 护士执业证书编号： 不准予注册 □ 不准予注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日