呼吸机相关性肺炎诊治进展.ppt

呼吸机相关性肺炎的诊治进展; 是指机械通气至少24小时或人工气道拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎 其发生率是一般病人的6-21倍，为9-24%。每插管1天，发生气率增加1-3%。死亡率比一般病人高2-10倍;ICU类型;1、宿主因素：老年、严重的基础疾病、免疫抑制和营养不良。 2、以前曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。 3、促发吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、仰卧位。 4、延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗仪或医务人员带菌的手接触的机会。 5、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插管、外科手术、幸福损害咳嗽反应、限制病人活动。; 1、呼吸道和全身防御机能受损； 2、口咽部定植菌的误吸； 3、胃十二指肠定植菌逆行和移位； 4、吸入带菌的气溶胶； 5、细菌生物被膜； 6、其他：医务人员的手、呼吸机管道；; VAP最重要的感染途径是口咽部或胃内菌丛的寄殖并吸入到无菌的肺中 另外的途径有：败血症经血源播散至肺；雾化液被细菌污染后吸入到肺；胃肠道细菌的移位;放射性核素示踪剂讨论发现，45%的健康成人在熟睡时有不同程度的口咽部分泌物的吸入。但由于所含细菌数量少，呼吸道清除功能健全，不至于发生感染 若遇神志障碍、气管插管、机械通气、留置胃管、胃食道返流、手术麻醉等情况，其发生率和吸入量会大大增加; 住院病人革兰氏阴性杆菌肺炎发病率高，当上呼吸道革兰氏阴性杆菌浓度为107cfu/ml时，若吸入0.001ml咽喉部分泌物，就会有104cfu/ml个细菌进入下呼吸道。动物实验证明：吸入104cfu/ml肺炎球菌或杆菌即可引起肺炎; 革兰氏阴性杆菌在气管支气管树的粘附和定植与多种因素有关： 1、细菌特性：鞭毛、纤毛、荚膜、弹性酶; 2、宿主细胞：表面蛋白质和多糖; 3、微生态：pH和呼吸道分泌物中的粘蛋白。;抑酸治疗;细菌生物被膜;细菌生物被膜的作用;诊断;VAP诊断标准; 危重病人只能照床旁胸片，胸片质量不抱负。 胸片上原有的慢性基础病变也可混淆和掩盖 新的浸润影。 ;肺内非细菌感染性病变; 1、气管内吸引：其优点是操作简便、无创、费用较低、对血气影响小。缺点是假阳性率高、容易造成肺炎的过诊和误诊。 涂片革兰氏染色：对阅历性选择抗生素有帮助。 一般培育：假阳性率高，敏感性82%，特异性27%。 定量培育：诊断精准率相对高，敏感性和特异性均可达80%。 ;3、微小支气管肺泡灌洗（mini-BAL）： 需要纤维支气管镜引导，嵌入感染支气管开口处，经导管注入无菌生理盐水25ml，吸出灌洗液应达50%以上。回收液应放在消毒防漏不粘的玻璃器皿内，以免丢失细胞。BALF可作细胞学、特殊病原检查和细菌培育。 BALF定量培育以104cfu/ml作诊断界限值，其诊断敏感性和特异性分别为91%和78%。 BALF定量培育和PSB培育呈显著相关性。; 4、保护性标本刷（PSB）和保护性支气管肺泡灌洗（PBAL）： 纤支镜可直接插至下呼吸道炎症部位，采纳带保护性标本毛刷的双套管或单套管，直视下实行标本。使用定量培育的方法鉴别借居菌和致病菌。其界限值为103cfu/ml。与死后肺标本的组织学和细菌学相比，其敏感性和特异性分别达82%和89% 其局限性：使用抗生素超过24小时影响PSB的结果； 有创；假阴性的发生使治疗不足。;医院获得性肺炎病原学采样方法及评价;细菌室技师如何给临床医师以帮助？;HAP病情程度判定;计算CPIS*的参数 ;Clinical pulmonary infection score CPIS;气管内分泌物的培育 细菌培育无或少量病原菌生长 0 细菌培育有中到大量病原菌生长 1 在革兰氏染色中可见病原菌 +1;起始适当抗生素治疗的重要问题;HAP Early phrase;严重感染患者抗生素的选用;国产抗菌药物和原研抗菌药物的等效性问题;产ESBLs细菌感染可选抗生素;联合用药治疗铜绿假单胞菌感染;不动杆菌感染的治疗;如何处理MDR-铜绿假单孢菌、MDR-鲍曼不动杆菌？;治疗感染？治疗细菌？治疗阴影?;感染病人的帮助治疗; VAP的症状和体征持续存在或恶化，胸部X线片阴影进展扩大或消灭新病灶，尽管用各种抗菌药物，呼吸道分泌物的培育仍有细菌并最终导致死亡。 疗效的推断从三方面： 1、临床疗效 2、细菌学疗效 3、影像学疗效 三个方面常常不全都，要综合分析。; 缘由：1、病原学诊断错误 2、抗菌药物选用不当 3、药物剂量