外科学急性肝功能衰竭.pptx

肝功能衰竭;急性肝衰（acute hepatic failure AHF） 1.并非独立疾病 2.多种损肝原因（如严重感染、创伤、休克、药品与毒物等） 3.直接或间接作用于原无肝病或虽有肝病但已长期无症状者肝脏2周内所引发 4.以肝细胞广泛坏死或脂肪浸润而肝细胞再生能力不足以进行代偿进而造成肝细胞合成、解毒和生物转化、转运和排泄等功能障碍为共同病理生理特性 5.以进行性黄疸、意识障碍、出血和肾衰竭等为主要体现一组临床综合征;1.为AHF早期体现，二者是一种连续渐进病理生理过程 2.AHI阶段及时采取措施消除损肝原因，则可限制肝细胞损害程度和范围，若已发生损害无限制加重与扩散，则将造成肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直至衰竭，一旦出现肝性脑病(hepatic encephalopathy HE)或MODS则预后凶险;一、急性肝衰竭 ：急性起病，2周内迅速出现肝功能 恶化、 Ⅱ度及以上肝性脑病、凝血功能障碍 ； 二、亚急性肝衰竭 ：起病较急， 2周～26周出现肝衰 竭综合 征； 三、慢性加急性肝衰竭 ：在慢性肝病基础上出现急性 肝功能失代偿； 四、慢性肝衰竭 ：在肝硬化基础上肝功能进行性减退 造成以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性 脑病等为主慢性肝功能失代偿。;急、慢性肝功能不全体现与病因;一、缺血缺氧 1.多种原因所致休克或严重低心排血量造成缺血 2.充血型心力衰竭 3.急性进行性肝豆状核变性(Wilson病)伴血管内溶血 4.急性闭塞性肝静脉内腔炎(Budd—Chiari综合征)，肝静脉突然闭塞引发肝脏淤血性坏死 5.施行肝动脉栓塞和（或)化疗;二、全身性感染：TNF—a在感染级联反应和感染性肝损伤机制中占有主要地位 三、药品与有毒物质中毒：剂量依赖性肝损伤和特异质性肝损伤两种 四、创伤与手术打击 五、急性妊娠脂肪肝 (AFLP) 六、肝移植及部分肝叶切除 七、其他：高热、病毒性肝炎、本身免疫性肝炎和肝脏重度幼稚细胞浸润等;一、全身症状 体质极度虚弱、全身情况极差、高度乏力、发热 二、消化道症状 恶心、呕吐、腹胀、顽固性呃逆、肠麻痹、黄疸、浓茶色尿、黄疸进行性加重 三、肝臭 由于含硫氨基酸，在肠道经细菌分解生成硫醇，当肝功能衰竭时不能经??脏代谢而从呼气中呼出产生气味 四、凝血机制异常 几乎见于所有病例，出血发生在口腔、鼻、消化道和颅内，经常发展至DIC;五、肝性脑病(HE) 肝性脑病分四期 前驱期（Ⅰ度）：反应迟钝、情绪变化； 昏迷前期（Ⅱ度）：为嗜睡和行为不能自控； 昏睡期或浅昏迷期（Ⅲ度）：嗜睡，可唤醒； 昏迷期（Ⅳ度）：昏迷状态 ;六、肝-肾综合征 在肝衰竭基础上出现以肾功能损害、循环和内源性血管活性系统活性显著异常为特性临床综合征 1.进行性肝功能衰竭伴门静脉高压 2.肾小球滤过率减少，血尿素氮、肌酐升高 3.排除低血容量休克、药性肾中毒、细菌性感染、肾小球肾炎等其他原因引发肾衰竭 4.停用利尿剂和扩张血容量后，肾功能无显著改善 5.超声检查无尿路梗阻和肾实质性病变 次要诊断标准包括：①尿量500ml/d ②尿钠10mmol/L ③尿渗入压血浆渗入压④尿红细胞50个/HP，尿白500mg/24h ⑤血钠 130mmol/L;七、脑水肿 八、循环功能障碍：AHI/AHF患者存在高动力循环，体现为心排出量增高和外周血管阻力减少，系周围动脉扩张所致，这种血流动力学极易演变成低动力循环，临床能够出现低血压、休克、心律失常和心力衰竭 九、肺损伤与低氧血症 十、电解质与酸碱代谢失衡：低钾常见，后期有高钠血症、低钠和低氯血症、低镁血症、低钙血症、低磷血症，常见低钾、低氯性碱中毒，HE时多已出现呼吸性碱中毒，低血压及肾功能不全时可出当代谢性碱中毒，低血压及肾功能不全时可出当代谢性酸;十一、低血糖：肝糖原储藏耗竭、残余肝糖原分解及糖异生功能衰竭，造成40%以上病例发生空腹低糖并可发生低血糖昏迷，后者常被误以为HE 十二、胰腺损伤 十三、感染 十四、MODS（多器官功能障碍综合征）;一、常规肝功能监测 1.肝细胞损伤监测 ①血清转氨酶及其同工酶 ②乳脱氢酶及其同式酶 2.肝脏合成功能监测 ①血清蛋折质测定 ②凝血因子测定和有关凝血试验 ③脂质和脂蛋白代谢监测 ④血清胆碱酯酶 ⑤血氨;3.肝脏排泄功能监测 ①血清胆红素成份测定 ②血清胆汁酸测定 ③吲哚氰绿测定 4.胆汗淤积监测：内源性胆红素、胆汁酸和胆固醇代谢异常外，还存在某些血清酶试验异常 ①血清碱性磷酸酶 ②Y-谷氨酰转肽酶 5.肝免疫防御功能监测：血清Y球蛋白、免疫球蛋白(IG)、补体和鲎试验(LLT)也许反应肝免疫防御功能变化;二、肝血流量监测 三、肝脏形态学监测 超声、放射学检查(CT及核磁共振成像)、肝血管与胆道造影、核素显像、腹腔镜检查、肝组织活检和病理学检查;