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临床机械通气技术 机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能消灭障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的支持手段，主要目的是为治疗原发病争取时间。 机械通气的目的为治疗原发病争取时间，改善病人的预后改善通气改善组织氧合尽量削减和防止肺损伤 简略适应症肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性 肺病、肺炎、肺栓塞等中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后心肺复苏 需行机械通气的参考指标呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律特别或自主呼吸微弱或消灭呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHgPaCO2进行性上升，pH动态下降 ARDS：(1)FiO2>50%,PaO2<60mmHg；(2)PaO2>60mmHg，但PaCO2>45mmHg或pH<7.3者；(3)PaO2>60mmHg，但在氧疗过程中PaO2急剧下降，增加FiO2反应不佳者。支气管哮喘：PaCO2>45mmHg又具有下列情况之一者：(1)以前曾气管插管者；(2)在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。慢性堵塞性肺疾病（COPD）：合理氧疗条件下PaO2<35～45mmHg者；PaCO2>70～80 mmHg（需参考缓解期水平）者；pH<7.20～7.25者。 禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血缺血性心脏病及充血性心力衰竭 ——在消灭致命性通气和氧合障碍 时，机械通气无肯定禁忌症！ 上机要点严密观察呼吸形式、神志和血气的变化宜早不宜晚充分估量预后筹备好上机所需设备 通气目标与参数调节调节目标改善氧合：PaO2达到满意水平改善通气：PaCO2达到满意水平削减和防止肺损伤：使气道压最低参数调节原则必须兼顾上述通气目标 依据监测结果反馈调节 通气模式与人机协调的概念通气模式: 呼吸机的气流发生方式任何通气模式都包括以下环节： 吸气触发 吸气流速 吸气潮气量 呼气触发人机协调：“呼吸肌”用力与 “呼吸机”气流发生的全都性 常用通气模式掌握通气（CMV）与帮助-掌握通气（A-CMV）容积掌握通气（VCV）压力掌握通气（PCV）间歇强制通气（IMV）与同步IMV（SIMV） 压力支持通气（PSV） （帮助）容积掌握通气—（帮助）VCVVCV调节参数：潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/E Ratio）帮助VCV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）通气频率（F）吸呼比（I/E Ratio） VCV的优势与不足优势：能保证潮气量的供应 有利于呼吸肌休息不足：易发生人机对抗 不利于呼吸肌锻练 气道峰压高 在平台期自主呼吸不能“自主呼吸”应用：中枢或外周驱动能力很差者 对心肺功能贮备较差者 VCV参数设置吸入氧浓度（FiO2）:常用值<45%; >50%时警惕氧中毒同步触发灵敏度（Trigger） 一般置于-1～-3cmH2O ；流量触发与压力触发；假触发潮气量（VT）与通气频率（RR）VT与RR决定每分钟通气量（MV）一般按6～8ml/Kg计掌握通气压力常用频率范围12～20次/分 VCV参数设置吸呼时比（I/E）依通气、氧合、气道压等情况而定常用值为1/2若吸气时间>呼气时间，称反比通气注意参数之间的相互影响 常见病种参数调节原则堵塞性通气功能障碍疾病：COPD，哮喘低通气，慢频率，长呼气限制性通气功能障碍疾病：神经－肌肉疾病，术后病人生理性参数设置换气功能障碍疾病：ALI/ARDS，ILD以改善换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和PEEP （同步）间歇强制通气—（S）IMV 设计思想：间歇给予掌握通气，随着自主呼吸功能的恢复，逐渐撤离掌握通气直完全撤机 （同步）间歇强制通气—（S）IMVIMV调节参数：潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/E Ratio）SIMV调节参数：触发灵敏度（Trigger）潮气量（VT）间歇通气频率（F）吸呼比（I/E Ratio） CMV与IMV的区分CMV每一次通气均为掌握通气呼气相时呼吸管路“关闭”自主呼吸参加程度很少IMV“ 间歇”给予掌握通气呼气相时呼吸管路“开放”自主呼吸参加程度较多 糊涂、麻醉与肌松时膈肌的运动 (S)IMV的优势与不足优势：支持水平可调范围大（0～100％） 能保证肯定的通气量 允许自主呼吸参加不足：自主呼吸时不供应通气帮助 应用：具有肯定的