急诊胸痛诊断思路.pptx

胸痛诊断思绪第1页 胸痛常见病因第2页 胸痛临床常见具有挑战性及主要意义症状。致命性——没能在第一时间结识到具有潜在威胁疾病也许造成严重后果包括死亡。非致命性——对于低危患者进行过度检查、治疗则将带来无须要住院、操作及医疗成本增加。 第3页 胸痛病因-不一样窗者统计资料病因 Klinkman(n=396) Lamberts(n=1875) Svavarsdo′ ttir(n=190) 精神源性 8％11％5％心源性16％22％18％胸壁/肌肉源性36％45％49％胃肠道源性19％2％4％呼吸道/肺源性5％3％6％肺栓塞2％其他/无诊断 16％17％16％第4页 胸痛病因-起源于临床统计资料病因全体资料医疗中心病人急诊出车急诊门诊 心源性20%60％69％45％神经肌肉源性 43％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃肠道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％第5页 心源性胸痛急性冠脉综合征急性积极脉综合征肺栓塞急性心包炎急性心肌炎肥厚性心肌病积极脉瓣狭窄外伤第6页 急性冠脉综合征第7页 急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 心源性猝死（SCD）第8页 ACS病理生理-斑块形成及不稳定化第9页 ACS胸痛特性胸痛为压迫性、紧缩性、刀割样、沉重感放射至颈部、下颌、肩部、左臂或其他发作较前频繁，疼痛剧烈，连续时间长濒死感，伴大汗淋漓伴气促或呼吸困难伴意识含糊或意识丧失第10页 ACS体格检查缺血潜在触发原因（高血压）主要合并症情况（COPD）血流动力学并发症证据双臂血压、心率、体温心肺查体周围血管征第11页 ACS体征新发心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常心尖搏动减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤 心室功能障碍-第三、第四心音 心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级根据第12页 ACS辅助检查-心电图UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者能够在胸痛发作时出现一过性ST段抬高NSTEMI-心电图变化类似于UA，需要心肌酶学检查帮助鉴别STEMI-动态变化心电图变化注意心电图镜面变化！第13页 心电图镜面变化第14页 心电图鉴别急性心肌炎第15页 心电图鉴别急性心包炎第16页 ACS辅助检查-心肌酶学重点：动态变化第17页 CK-MB鉴别CK-MB：起病后4小时升高，16-二十四小时达峰，3-4天恢复正常非心脏肌肉都含有微量CK-MB肌营养不良症和高强度运动，酗酒或创伤患者CK-MB也可升高CK-MB/CK>2.5% 提醒也许是心肌损坏第18页 肌钙蛋白鉴别 cTnI或cTnT：起病后3-4小时升高，在11-二十四小时达峰，10-14天降至正常→特异性及敏感性均高注意鉴别其他原因引发心肌损伤心肌心包炎创伤充血性心力衰竭肺栓塞败血症尿毒症第19页 ECG运动试验早期运动试验成果对低危患者预后提供可靠根据低危患者在急性胸痛48小时内行运动试验，阴性195名患者，6个月内心脏事件率2%，阳性患者为15%。研究表白，低危患者发病后6-12小时，甚至立即行运动试验时安全。第20页 ACC推荐急诊ECG运动试验指征间隔4小时2次心肌酶谱正常发病时ECG与运动试验前ECG没有变化患者无症状，胸痛减轻或连续非特异性症状反指征静息时不正常ECG有动态变化心肌酶谱异常没有能力行运动试验缺血性胸痛症状连续或加重有急诊CAG指征第21页 ACS辅助检查-其他可选项目超声心动图：室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍 胸部X线检查：肺水肿、肺淤血 冠脉CTA：成果与冠脉造影接近，但不能完全反应血管狭窄程度 第22页 怀疑ACS处理流程第23页 可疑ACS危险分层特点高度也许（任何一种情况）中等也许（无高度也许性特点不过存在下列任一特点）较小也许（无高度和中等也许性特点但存在下列任一特点）病史■主要症状是胸痛或左臂痛，既往有心绞痛病史■既往有冠心病病史，包括心肌梗死■主要症状是胸痛或左臂痛■年纪大于70岁■男性■糖尿病■也许心肌缺血症状，无中等也许性特点■近来服用可卡因检查■短暂二尖瓣返流 、低血压、出汗、肺水肿、湿罗音■心脏外血管疾病■触诊引发胸部不适ECG■新出现ST段移位或T波倒置，并伴有症状■固定Q波■ST段或T波不正常，非新出现■以R波为主导联开始T波低平或倒置■正常ECG心脏标识物CTnI、CTnT或CK-MB升高正常正常第24页 心功能Killip分级用于评定急性心肌梗死患者心功能状态。Ⅰ级