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疾病查房;什么是子宫肌瘤呢?;病因与临床体现;诊断;姓名:xxx
性别:女
年纪:55岁
床位号:
入院时间:
入院诊断:子宫平滑肌瘤,子宫内膜息肉?
;主诉:体检发觉盆腔包块4余年,尿急1年余。
现病史: 患者平素月经规律 周期30天,经期7-8天,量中,无痛经,末次月经大约六个月前。该患者四年前于我院体检,查B超提醒:子宫肌瘤(大约5*5cm),月经无显著变化,无尿痛尿频,无胃寒发热,无腹痛腹胀,期间患者定期复查B超,肌瘤无显著增大。一年前无显著诱因下出现尿急,无尿频尿痛,半月前复查B超提醒“子宫肌瘤(大约48*42*48mm)子宫内膜息肉?”提议手术治疗,门诊拟“子宫平滑肌瘤 子宫内膜息肉”收住我院。
手术史: 一年前行“左甲状旁腺肿块切除术” 23年前行“胆囊切除术” 27年前行“双侧输卵管绝育术”
家族史:否认
婚育史:结婚23年 孕1子1女 足月产2次 无早产流产史
药品过敏史:头孢硫脒,普鲁卡因; 患者步行入院,神志清,精神好,无腹痛及阴道出血,医嘱予妇科二级护理,软食,各项化验及辅助检查。
T:37.4℃ 托马斯跌倒风险评分:0分
P:79次 Braden评分:23分
R:18次 ADL评分:100分
BP:90/60mmHg; NRS疼痛评分:0分
皮肤情况:下腹部陈旧性手术疤痕约6cm,颈部手术疤痕约5cm
;戈登形态;护理查体报告;试验室检查及特殊检查:;结论:左室舒张功能下降,左房增大
肺动脉压力增高伴轻度三尖瓣返流;住院期间体温单;12-19 患者步行入院,无诉不适。
12-21 患者各项生命体征稳定,医嘱予定明日行“腹腔镜下子宫切除”手术,对患者做好常规术前准备,通知患者术前各项注意事项,予清理肠道:磷酸钠盐口服液(今辰清) 90ml 口服 稀释、磷酸钠盐灌肠液(辉力) 133ml 灌肠 ;预防感染:0.9%NS250ml+磷霉素针4g ivgtt 术前1h、 0.9%NS100ml+头孢呋辛钠针 1.5g ivgtt 术前1h
;术前;12-22 患者无诉不适,指导患者更换病员服,清除身上金属物件,予静脉留置针,排空膀胱,查对身份无误后,带磷霉素钠针2支4g静脉滴注术前0.5~1送入手术室
手术方式:腹腔镜??助阴道全子宫切除术【LAVH手术】;腹腔镜下双侧输卵管切除术
麻醉方式:全麻
术中所见:宫颈轻度糜烂,宫颈口见一大小约1*0.5cm息肉,质软,色粉红。腹腔镜下示:子宫平位,如孕2+月大,表面不平,最大突起肿块直径月5cm。双侧输卵管及卵巢外观无数,双侧卵巢萎缩”,手术通过顺利。
术后情况:心率70次/分,呼吸:20次/分,血压117/64mmHg
导尿管在位一般,淡黄色澄清50ml
盆腔引流管在位一般,稀薄0ml
术后处理措施:
1.磷霉素钠针 围手术期用药。
2.心电监护、血氧饱和度检测。
3.补液、对症支持治疗
4.保持导尿管一般及盆腔引流管情况
5.阴道塞纱布明日取出
;术中病理;生命体征变化;术后当天;术后当天;术后当天;术后当天;术后当天; 12.22 17:45
焦虑 与担心手术及疾病预后有关
护理措施:(1)评定患者焦虑原因、程度,多与患者沟通,缓和患者担心情绪,鼓励家属陪同与沟通,给予抚慰,耐心聆听病人内心想法,对病人提出问题耐心地作出病人容易听得懂解答,使病人树立治愈信心。
效果评价:患者情绪稳定,积极配合治疗。
;出院小结;健康指导;第26页
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