二级综合医院评审.pptVIP

（质控部分） 2011.12.5; 内 容;科室质量管理;第五章 医疗质量与平安十五、组织管理;5．15．1．1健全的质量管理体系，院长是第一责任人。;5．15．1．2 质量管理部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。（质量管理部门主要指专职的质量管理部门、担当质量管理职责的职能部门等） ;【Ｃ】1．依据医院总体目标，制定并实施相应的质量与平安管理工作计划与考核方案。2．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行每季度检查与评估。3．定期分析医疗质量评价工作的结果。4．有履行指导、检查、考核的工作记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与平安管理工作履行审核、评价、监督职能。2．各职能部门履行本领域质量与平安管理职责。3．有多部门质量管理协调机制。4．运用质量与平安指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与平安工作实施监控，有相应措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并医院质量与平安管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参加质量与平安管理的医院文化。;5．15．1．3 科主任是科室质量与平安管理第一责任人，负责组织落实质量与平安管理及持续改进相关任务。;5．15．2有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与平安管理委员会、医疗质量与平安管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期讨论医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策供应支持。 ;5．15．2．1 有医院质量与平安管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。 ;5．15．2．2医院质量与平安管理委员会及各质量相关委员会能在质量与平安管理中发挥作用。 ;十六、管理制度;5．16．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核方法、质量指标、持续改进措施。;5．16．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 ;5．16．2建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 ;5．16．2．1 依据法律法规、规章规范以及相关???准，结合本院实际，制定完善的掩盖医疗全过程的质量管理规章制度，并准时更新，切实保证医疗质量。;5．16．2．2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。;5．16．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 ;5．16．3建立医疗风险防范确保患者平安的机制，按规定报告医疗平安（不良）大事与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 ;5．16．3．1 有医疗风险管理方案。 ;5．16．3．2 落实患者平安目标。;5．16．3．3 开展防范医疗风险确保患者平安的相关知识、技能的教育与培训。;5．16．4医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。 ;5．16．4．1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。 ;5．16．4．2科室质量与平安管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 ;5．16．5定期进行全员医疗质量和平安教育，坚固树立医疗质量和平安意识，提高全员医疗质量管理与改进的参加能力。;5．16．5．1 有全员质量与平安教育和培训。;5．16．6建立医疗质量掌握、平安管理信息统计制度，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果供应依据。 ;5．16．6．1 建立医疗质量掌握、平安管理信息统计制度，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果供应依据。;十八、落实患者平安目标;5．18．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 ;5．18．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 ;5．18．2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 ;5．18．2．1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点）;5．18．3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 ;5．18．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 ;5．18．4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩＣＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言沟通障碍的患者等；