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验收报告及记录表 结构（中间）验收通知单（市政） 工程名称 施工单位 验收部位 计划 验收时间 验 收 准 备 情 况 建设工程规划许可证 建设工程施工许可证 工程实体检查检验资料 路基的宽度、中线高程检查记录 基层的宽度、中线高程及厚度检查记录 面层的宽度、中线高程、厚度及平整度检查记录 桥梁桩基的桩位偏差检查及处理记录、桩基检测报告 桥梁下部结构的轴线、标高检查记录、砼强度检测记录 桥梁上部结构的轴线、标高检查记录、砼强度检测记录及预制梁板的结构性能检验报告 管道内口高程检查记录 施工单位的工程质量自评报告 监理单位的工程质量评估报告 其他 拟参加验收单位、人员、验收地点及验收程序 建设单位（章） 联系人： 电话： 年 月 日 注：本表由建设单位填写，结构（中间）验收前五个工作日报质量监督站。 湖州市市政工程质量阶段验收备案表 单位工程名称 结 构 类 型 建 设 单 位 工 作 量 设 计 单 位 开竣工日期 监 理 单 位 申 报 日 期 施 工 单 位 验 收 部 位 施工单位验收自评情况： 企业总工程师： 项目经理： 单位公章 (技术负责人) 设计（勘测）单位验收意见： 总工程师： 项目负责人： 设计负责人： 单位公章 (技术负责人) 监理单位验收意见： 总监理工程师： 专业监理： 单位公章 建设单位验收意见： 项目负责人： 现场代表： 单位公章 申报单位： 填表日期： 注：本表适用于道路工程（基底、路基、路面、竣工）；桥梁工程（基础、下部结构、上部结构、桥面及附属结构、竣工）；排水工程；绿化工程；或其它构筑物（地基、主体、安装、装饰、竣工）的分阶段验收质监备案。 地 基 验 槽 记 录 单位工程名称： 验收日期 年 月 日 建设单位 勘察单位 施工单位 设计单位 监理单位 验收部位 地基验槽内容： 剖面图： 验槽意见： 项目经理： 技术负责人： 公司技术负责人： 施工单位（公章） 项目负责人： 公司技术负责人： 勘察单位（公章） 设计负责人: 项目负责人： 技术负责人： 设计单位（公章） 现场监理： 项目总监： 业主代表： 建设、监理单位（公章） 地 基 处 理 验 收 记 录 单位工程名称： 验收日期 年 月 日 建设单位 勘察单位 施工单位 设计单位 监理单位 验收部位 验收内容： 示意图： 验收意见： 分包单位（公章） 项目经理： 公司技术负责人： 项目经理： 技术负责人： 公司技术负责人： 施工单位（公章） 项目负责人： 公司技术负责人： 勘察单位（公章） 设计负责人 项目负责人： 公司技术负责人： 设计单位（公章） 现场监理： 项目总监： 业主代表： 建设、监理单位（公章） 工程结构（中间）验收报告 工程名称 面积/造价 验收部位 施工单位 项目经理 项目技术负责人 施工图审查单位 审查结论 施工许可证号 监督登记号 工程变更情况（手续是否符合程序） 整改回复情况及对工程质量缺陷处理情况 质量控制、工程安全和功能检验资料核实情况 实体质量检测情况 沉降观测情况 外观质量验收情况（结构外观缺陷详见附表） 验收意见、结论 施工单位 项目负责人 （签章） 年 月 日 勘察单位 项目负责人 （签章） 年 月 日 设计单位 项目负责人 （签章） 年 月 日 监理单位 项目负责人 （签章） 年 月 日 业主对各方主体验收意见的确认： 项目负责人： （单位签章） 年 月 日 桩基工程验收记录 单位工程名称： 验收时间： 年 月 日 建设单位 总承包单位 设计单位 分包单位 验收部位 桩