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新冠病毒疫苗接种健康状况登记表【模板】
新冠病毒疫苗接种健康状况登记表受种者姓名：性别：出生日期：年月日身份证号码：
健康状况有/无
受种者近几天有无发热、咳嗽、腹
泻等不适？
既往对药物、食物、疫苗等有无过
敏史？
以往接种疫苗有无严重不良反
应？
受种者有无癫痫、脑病或其他神经
系统疾病？
有/无
有/无
有/无
有/无
受种者是否患有癌症、白血病、艾有/无
滋病或其他免疫系统疾病？
有无哮喘、肠套叠、肛周脓肿、肺有/无
部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代
谢性疾病或血液系统疾病？
近3个月有无使用过可的松、强的有/无
松、其他类固醇、抗肿瘤药物或进
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