心内科重症护理记录单.doc

冀中能源峰峰集团有限公司总医院 心内科重症护理记录单 日期 床号： 姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： 诊断 ： 时间 意识 生命体征 血氧饱和度% 心律 水肿 静脉 入量 出量ml 氧气升/分 物 理降温 雾化吸入 吸痰 基础护理 护士 签名 体温℃ 脉搏心率次/分 呼吸/分 血压m m H g 规整 不齐 部位 程度 头皮针 外周留置针 C V C P I CC 输液 其它 尿量 其它 翻身拍背 口腔护理 尿道口护理 膀胱冲洗 名称 量 名称 量 名称 量 备注： 意识： √清醒 +嗜睡、谵妄 ++浅昏迷 +++深昏迷 静脉：a通畅b换膜c封管d拔除 水肿部位：a全身b下肢c 眼睑d 颜面部e脚踝 水肿程度：+ 凹陷≤2mm ++ 凹陷3-4mm +++ 凹陷5-6mm ++++ ≥7mm 物理降温： a冰块冷敷b温水擦浴c酒精擦浴 第 页 24小时护理记录 床号 姓名 诊断 年 月 日 时间 病情观察及护理措施 签名 时间 病情观察及护理措施 签名 心内科重症护理记录单书写说明： 正面书写要求： 1.本表格适用于病危、一级护理的患者。 2.“科别…”等楣栏字迹清楚，无涂改。 3. 时间具体到分。 4. “意识”“水肿”“静脉”“物理降温”栏填写代码，“生命体征”“血氧”“吸氧”栏填写数字，其他项目打勾表示。 5. “入量----静脉输入量”填写每一组液体的简要名称，在相应的医嘱上能够找到该组液体，比如：“11:00舒血宁组 250ml 王丽” ，“其它”一栏填写饮食及鼻饲量等。 6. “出量---尿量”一栏，时间和尿量时间一致。 7. “出入量总计”24h夜班统计。 反面书写要求： 病情记录填写在相应的时间内时间并及时签名。 心律异常时在病情记录栏填写具体情况。 交、接班时重点描述患者病情，其余时间病情变化或有特殊处理时书写。 3. 夜班写总结，其余班次不用写小结。