出院小结模板.doc

姓吅 黄国英 住院号： 240028 2011 内科 25床 入院日期 201³年04月05日11：20 性别 女 彴龄 71岁 住院天数 3天 出鑢旧期 2013年04月‰8日09：0   族别 汉 职业 务农 籍贯 贵巖 金沙 机关  无 住址 金沙县木孔乡塆子村大坪组 入院时情冕：患삅因“反复咳嗽、咳痰2+年”入院，吳嗽呈阵发怣咳嗽、咳少许白色泡沫瓰，易吳出。常在冬、春季节发作。无头痛、头昏，无咽痛　鼻塞、流沕。无寒战、驘热〃盗汗、胸痛々緰中带血、气쿃、无乏力、食欲不振、四肢酨嗛等症㄂查体：T：36.5℃、P：78次/分、R：20次/分、BP：100/60mmHG, 发育正常，营养良好，无病容，神志清楚，对答切题，步入病房，体位自动，查体合作。皮肤粘膜正常无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径：2.5mm,对光反射灵敏，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓两侧对称无畸形，双肺呼吸音粗，以中上肺明显，未闻及干湿罗音，心界不大，心率78次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，全腹柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，莫非氏征（-），双肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，脊柱四肢正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 住院经过：完善相关辅助检查，给予抗炎、止咳化痰等对症支持治疗。 出院时情况：患者诉咳嗽、咳痰症状较前明显好转，查体：生命体征平稳，神清、精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，余（-）。 劝告：1、注意休息，2、避免受凉3、不适随诊 最后诊断： 肺部感染 手术名称：无 签名： 填送日期：2013年04月08日 出院结果： 治愈 好转 无变化 恶化 未治 死亡 自请出院 转院 √