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护士未按流程操作要因分析护士鼻导管操作不规范听诊器老化 人员因素环境 材料胃管细护理人员觉得仪器控制就不会堵管医生评估不充分责任心不强不了解药物性状方法设备不了解患者情况未评估胃管型号未定时脉冲冲洗胃管未按流程操作流程复杂仪器操作不熟练未及时处理报警工作繁忙患者烦躁不配合型号单一环境嘈杂,报警未听到操作过于集中危重患者多,仪器设备多未做过系统评价未统计过胃管堵塞率未做过鼻饲泵操作流程的修订设备操作复杂英文界面,不方便操作报警音量小交接班未检查奖惩不到位未上报不良事件觉得仪器控制就不会堵管
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