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充血性心力衰竭临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《 \t "6:10000/pc/cp/_blank" ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》(2013修订版），《 \t "6:10000/pc/cp/_blank" 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，《 \t "6:10000/pc/cp/_blank" 欧洲急慢性心力衰竭临床诊疗指南》(2016修订版）。 1.临床表现：①呼吸困难 ②疲劳乏力 ③咳嗽 ④少尿 ⑤胃肠道症状。 2.体征：①心脏增大 ②心脏杂音：相对性二尖瓣关闭不全杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律 ③肺部啰音 ④静脉压增高 ⑤肝肿大或腹水 ⑥水肿。 3.辅助检查：胸部X线检查呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血的客观证据，BNP或NT-proBNP升高。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：I50.001充血性心力衰竭疾病编码。 2.如患有其他非心血管疾病，且在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。 （四）标准住院日。 标准住院日：11-14天。 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、便常规+潜血； （2）生化全项（肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂）、糖化血红蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白T/I、心肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、尿蛋白肌酐比值； （3）胸片、心电图、心脏超声。 2.根据患者病情进行的检查项目 动态心电图、动态血压、冠脉CT或造影、心脏核磁、腹部超声、双下肢动、静脉超声、颈部血管超声、心肌灌注核磁显像、负荷心电图、负荷超声心动图或经食道超声心动图、心肺运动试验、某些特定心力衰竭患者应进行血色病或HIV的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查、心肌活检等。 （六）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《 \t "6:10000/pc/cp/_blank" ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》(2013修订版），《 \t "6:10000/pc/cp/_blank" 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，《 \t "6:10000/pc/cp/_blank" 欧洲急慢性心力衰竭临床诊疗指南》(2016修订版）。 1．一般治疗：坐位，必要时吸氧，心电、血压和指端血氧饱和度监测。必要时限盐，适当限制液体入量。 2.针对病因和诱因的治疗：①病因治疗：积极治疗和控制基础心血管病变，针对高血压、冠心病、糖尿病、瓣膜病、先心病等病因治疗，治疗前后负荷增加或心肌病变等病因引起的心力衰竭。②诱因治疗：消除心衰的诱因，如抗感染、抗心律失常、控制血压，改善心肌缺血等。 3.纠正心衰的药物治疗： ①根据病情使用吗啡。必要时解痉平喘。 ②应用利尿剂消除体循环和/或肺循环淤血症状和/或体征。 ③血管扩张剂的应用：用于急性心衰早期阶段，根据血压水平决定。 ④出现低心排血量综合征，或充分药物治疗后仍有严重症状患者可使用正性肌力药物。洋地黄制剂的应用：无禁忌证、必要时可使用。 ⑤严重血压降低状态，可使用血管活性药物。 ⑥拮抗神经内分泌的过度激活、改善预后的药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；β受体阻滞剂；必要时醛固酮受体拮抗剂。无禁忌症、患者耐受情况下使用。 ⑦其他心肌营养及能量药物。 4.心衰的非药物治疗：必要时可给予无创/有创辅助呼吸、血液滤过或超滤、主动脉内球囊反搏等循环支持。根据患者适应症决定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治疗。 5.其他伴随疾病和合并症的治疗，如心律失常、肾病、呼吸系统疾病、贫血、睡眠呼吸障碍、甲状腺疾病等。 （七）选择用药。 本路径侧重于心衰急性期用药的指导。 1.利尿剂适用于急性左心衰竭伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。采用静脉利尿剂，首选呋塞米，亦可应用托拉塞米或布美他尼。利尿剂静脉推注与持续静脉滴注的疗效相当。常规利尿剂治疗效果不佳可考虑静脉用冻干重组人脑利钠肽。常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可考虑应用或合用托伐普坦。 2.急性左心衰竭血压不低的患者可以应用血管扩张药物降低心脏前、后负荷。收缩压水平是评估此类药物是否适宜的重要指标，收缩压 ＞110mmHg的患者可安全使用；收缩压在90～110mmHg的患者谨慎使用；收缩压＜90mmHg的患者禁止使用。硝酸酯类