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PAGE PAGE 11 住院药历模版 住院药历包括住院患者药历、临床药师参加查房工作记录，临床药师参加病例讨论和会诊记录、药学信息咨询记录、TDM 药历、住院患者电子药历等六个部分。 （一）住院患者药历 住院患者药历 姓名： 病历号： 药历号： 出生年月： 性别：男□ 女□ 身高： cm 体重： Kg 民族： 入院科室： 入院时间： 吸烟：是□ 否□ 嗜酒：是□ 否□ 出院时间： 食物药物过敏 史： 联系方式： 付费方式：基 本医保□ 商业医保□ 自费□ 职业/过去职业： 教育程度：小学及以下□ 初中□ 高中技校□ 中专□ 大专□ 大学及以上□ 入院诊断： 出院诊断： 既往病史及用药史： 病程进展及用药情况： 本表说明： 1、“药历号”由药师编制统一的序列号，便于查询。 2、“付费方式”可能影响药物的选择，应如实填写。 3、“教育程度”与用药依从性有关，对于药师指导用药的影响较大，应如实填写。 4、“职业/过去职业”请填写目前从事职业，或退休前的职业。患者所从事的职业可能影响疾病的进展。 住院患者药历（续） 实验室检查 指标 CRE UA UREA WBC GLU 日期 正常值 44-97 μmol/L 147-453 μmol/L 2.14-7.14 μmol/L 4-10 ×109/L 70-110 mg/dl 年 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 本表填写说明： 表中所列指标及其正常值只是范例，可根据患者实际涉及的指标填写。 住院患者药历（续） 用药情况记录 日期 药名 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 备注 盐酸氨溴素片 30mg qd → → → → 阿奇霉素胶囊 0.5g qd 0.25g qd → → → → ↓ 辅助检查 体温 血生化 血常规 尿常规 血压 血药浓度 心电图 细菌培养和药敏 本表填写说明： 药名用“通用名”格式书写。 用“→”表示剂量和用法同前，“↓”表示停药，剂量和用法变更时写出新的数据。 辅助检查指标结果在相应的日期下面列出，以便于查看所对应的用药情况。 住院患者药历（续） 药学服务记录 表 1 （用于记录一次药学干预事件） 年 月 日 药师签名： ①问题点 ②S（subjective data），主观信息 ③O（objective data），客观信息 ④A（assessment），判断和评价 ⑤P（plan），计划 本表使用说明： “问题点”列出治疗中存在的不足。 “S”记录患者对病症的描述。 “O”记录药师观察到的客观信息，包括患者的行为、表情、检验数据、处方内容、保险信息等，以及药师的说明和药师问患者的问题。 “A”记录药师所采取的行动和观察计划，包括治疗效果的观察、治疗方案调整建议、对患者用药教育，或暂时解释不清、有待进一步药学研究等。 表 2 （用于记录对一位患者的全程干预） 药师签名： 日期 监护点/期望结果 措施 结果 住院患者药历（续） 药学服务小结 药师签名： 日期： 药师小组讨论记录 参加人： 日期：