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北京大学人民医院
免疫抑制剂治疗知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有,需要接受如下免疫抑制剂药物治疗:
□糖皮质激素(口服、甲基强的松龙冲击)□细胞毒药物
(环磷酰胺)
□霉酚酸酯(骁悉)□环孢素 A
(FK506)□他克莫司 □其它药物:
(FK506)
在肾小球疾病的发病机制中,尽管尚有一些非免疫因素的参与,但是大多数肾小球肾炎目前被认为是免疫介导性炎症疾病,免疫发病机制是肾小球疾病的始发机制,在此基础上加上炎症介质的参与,最终导致肾小球的损伤以及多种临床症状的产生。
合理地选择包括糖皮质激素在内的各类免疫抑剂治疗肾脏疾病,可相当程度地改善肾病患者的预后。
治疗潜在风险和对策
医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗中的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
我理解该治疗可能发生的风险:
糖皮质激素的副作用:类皮质激素亢进综合症,出现满月脸、多毛等,药物性高血糖、高血压,骨质疏松、股骨头无菌性坏死,诱发消化性溃疡或溃疡复发,免疫力降低、继发或加重感染,水钠潴留,精神神经症状等;
环磷酰胺的副作用:骨髓抑制,诱发感染,肝功能损害, 性腺抑制,出血性膀胱炎,恶心、呕吐等消化道症状, 脱发等,有增加膀胱肿瘤的危险;
霉酚酸酯(骁悉)的副作用:主要有各类感染(包括重症卡氏肺囊虫肺部感染等)、败血症;骨髓抑制如白细胞减少、贫血;恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状;诱发肿瘤,偶见血尿酸升高、高血钾、肌痛或嗜睡等;
环孢素 A 的副作用:主要有肾毒性,包括慢性间质肾损害、严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰竭;血压增高;齿龈增生;神经毒性;多毛;肝功能损害;消化道症状;血脂异常;致癌性等;
他克莫司(FK506)的副作用:包括肾毒性、高血压、神经毒性(包括头痛、震颤、睡眠障碍、精神异常及脑病等)、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝脏毒性、消化道副反应及血脂异常等;
其它药物副反应:
部分患者治疗效果不佳。
我理解如果我患有高血压、糖尿病、肝肾功能不全、感染性疾病、血液系统疾病、免疫功能受损、肿瘤性疾病等情况时,以上这些风险可能会加大,甚至会危及生命,必要时可能不得不中断治疗。
我理解实施治疗过程中如果我不遵医嘱,可能影响药物效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及
治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方
案做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能
发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患
者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
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