病案管理（医院管理学）.pptVIP

从EMR 到 HER，覆盖整个生命周期的与健康相关的档案 * 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 * 病案是协和医院的“三宝”——“名教授、图书馆、病案”之一。这片建设于北京豫王府旧地，被绿色琉璃瓦覆盖着的宫殿式建筑，已有85年的悠久历史，保存的病案已达到240余万份。 * 病历的证据价值：书证的证明力一般大于其他物证，病历属于书证 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件 《规定》第77条第1项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证 医疗机构举证不能,败诉的几种情况 病历丢失 病历被证明为伪造 病历内容有缺陷 医疗行为本身有问题 对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2、3种情况 * 特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。 抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。 急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟。 * 沙特首都利雅得地方法院收到2名沙特籍律师联名递交的诉状，指控沙特巴哈尔医院3次泄露拉登病历，提供给美国中央情报局和沙特安全部门，严重违反了沙特的国家法律，要求沙特司法部门追究该医院的责任，并按照法律条文的规定对医院负责人处以巨额罚金 * 根据发达国家的情况，卫生信息科人员与床位比大约是10：1，而我国大约是50：1， 据统计，美国卫生信息（病案）专业人员在近40个不同类型的机构中从业，有100多个不同的专业岗位，也就是说有100多个职业称谓。1 病案专业人员从传统的管理模式中走出来，走向电子病历管理，走向混合病例管理；从传统的病案科室走出来，走向临床资源部，走向医疗风险管理部，甚至走出医院，从事社会医疗保险工作。 美国：创伤中心：200床，没有普通门诊，只有日间医疗，急诊，和住院三部分。病案工作人员20人。 乔治.华盛顿大学医院： 380 beds ，15,700住院人次/年， 108,000门诊病人/年，52,900急诊病人/年 875 医师，其中287为全职，600为私人医师 ，475 护士 病案科情况 1、 工作人员28名 2、? 编码人员8名 3、? 病案收集整理，经过病案科的正常审查，编码等工作后交外部公司扫描，年费用60万美元。 4、? 病案管理最大的问题是病案的完整性。 5、? 病案科没有库房，只有大量的未完成病案。 6、? 病案书写有听打系统，也是由外部公司负责。 * * 病案管理 病案管理 病案的定义 病案管理的意义和任务 病案管理的组织 病案管理的业务：内容、流程、方法 电子病案的概念 病案的定义 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。 —— 《医疗机构病历管理规定》 病案的定义 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 —— 《电子病历基本规范 》 电子病案的概念 美国医药研究所组织的电子病案研究机构给出的定义： 是以电子化方式管理的有关个人终身健康状况和医疗保健行为的信息，它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病案，提供超越纸张病案的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。 病案的意义 医疗：下一步诊疗的依据 教学：教材 科研：医疗方案的评价，疾病诊疗规律的探索 管理：医疗行为、医院业绩评价的内容 预防：统计、分析的原始资料 历史：档案 法律：法律证据 保险：费用控制依据 病案的意义 韦大夫的手术技巧精湛已是公认的，他所写的手术记录，里面除了文字外，还有栩栩如生惟妙惟肖的手术示意图，一目了然。 北京积水潭医院的韦加宁 北京协和医院的名人病案 病案的意义 手术记录中可以看出，由于感染而导致的粘连情况比较严重，在分离食管与右中下肺的粘连时，张家福的食管被割破。同样由于粘连，在分离血管的时候，右肺干动脉被割破导致大出血。抢救中，打开张家福的心包，结扎了右肺主动脉，从而控制了失血，但是这也导致了张家福的右肺被全部切除。 最初住院只是想切除部分右肺，最后他失去的却是整个右肺和全部食管。 病