胆道损伤的发生及预防治疗宇.pptx

胆道损伤发生原因预防、治疗 合肥市第一人民医院肝胆血管外科 宇汝胜 第1页 本文主要内容基于中华医学会外科学分会胆道外科学组《胆管损伤诊断和治疗指南(2023版)》。 在此基础上有所取舍，重点讲胆道损伤原因、诊断、预防。治疗因受经验所限，简略带过。 第2页 Contents 第3页 学者们如是说： “胆囊切除术是一种具有潜在危险性手术。” -------夏穗生 “只要你是一般外科医生，你就不能避免胆道损伤问题 ! ” -------黄志强 “胆囊切除术是外科医师坟墓。” -------吴金术 因此，一般外科医师应当高度重视胆囊切除术中胆道损伤问题。 4 第4页 胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊切除是普外科最常见手术之一。 胆囊切除是医源性胆管损伤最主要原因： 胆管损伤原因（Bismuth 1981): 胆囊切除 93.6% 胃切除 2.9% 肝切除 2.1% 门腔静脉分流 1.1% 其他 0.3% 5 第5页 胆囊切除术胆管损伤发生率 大宗病例流行病学调查成果显示：胆囊切除术后胆总管损伤发生率在0.5％左右。在美国和英国，34％～49％一般外科医师在手术中曾造成最少1～2次胆管损伤。 国内有报道，胆管损伤 开腹胆囊切除术 0.1-0.2% 腹腔镜胆囊切除术 0.2-0.4% 6 第6页 胆管损伤假如得不到及时诊断和正确治疗，往往使病情愈加恶化，不但会给病人带来较其原发疾病更大痛苦，并且还也许造成极为严重和难以恢复终生性疾病。 概述 第7页 只有1/3-1/2胆管损伤能被及时诊断，超出70％胆管损伤仍错误地由原手术医师或非专科医师实行初次修复。盲目手术探查和在不恰当时机实行确定性修复手术情况普遍存在。 诊断延误和错误治疗造成患者反复接收手术或介入治疗，部分患者由于继发病变如肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等需要行肝切除术甚至肝移植。 伴随修复手术失败次数越多，效果也越差， 甚至致残、死亡 。 第8页 胆管损伤也因此成为最易和最常引发外科医疗事故诉讼原因。 美国30 000例临床不良结局分析成果显示：约4％患者最后走向司法诉讼，其中胆管损伤患者谋求司法诉讼百分比为20％～30％。 第9页 胆管损伤致伤原因和发病机制 外科手术、有创性诊断和治疗操作以及腹部外伤等多种原因都能够造成胆管损伤。 80％医源性胆管损伤来自胆囊切除术，尤其是LC，其他常见医源性原因包括肝切除术、胆道探查术、EST、TACE。另外，肝肿瘤局部消融；肝包虫病酒精注射、T管拔除术等也偶有造成胆管损伤报道。 第10页 胆管损伤发病机制主要包括机械性、电热性、化学性和缺血性。部分患者胆管损伤也许包括多种机制。 第11页 (1)机械性损伤：最为多见，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等。机械性损伤多数部位单一，损伤范围明确。 (2)电热性损伤：电外科手术器械使用不当可造成胆管组织热力损伤。如LC术中电钩误伤胆总管，肝肿瘤热消融治疗伤及邻近肝内胆管甚至肝门部胆管。电热性损伤早期病变范围不明确，直接缝合或对端吻合易发生胆汁漏或瘢痕狭窄。 第12页 (3)化学性损伤：10％甲醛、无水乙醇等溶液可造成胆管组织变性或坏死，如在化学性消融治疗中上述液体侵蚀胆管，可损伤胆管壁组织并造成迟发性胆管硬化狭窄。化学性损伤常包括较大范围胆管树构造，严重者可累及整个肝内外胆道系统。 (4)缺血性损伤：任何造成胆管血运障碍操作均可造成胆管缺血性损伤。如行TACE治疗时栓塞部位或栓塞剂应用不当，胆管周围组织过多剥离等。缺血性胆管损伤可呈迟发性病理过程，常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄临床症状。 第13页 推荐意见1：临床医师应意识到任何包括右上腹手术和操作都有造成胆管损伤也许．应采取措施预防医源性胆管损伤发生。(强，C级) 第14页 胆道外科应用解剖-大体形态 第15页 胆道外科应用解剖-胆囊三角 右肝下缘 第16页 胆道外科应用解剖-变异胆道 第17页 胆道外科应用解剖-变异胆道 第18页 胆道外科应用解剖-变异动脉 第19页 胆道损伤常见部位及原因 第20页 胆总管或肝总管横断伤 21 第21页 肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤 22 第22页 胆总管被部分或完全夹闭 23 第23页 变异或迷走胆管损伤 24 第24页 25 第25页 胆管被电