放射诊疗许可变更申请表(变更场所、设备、诊疗项目) .pdf

放射诊疗许可变更 申请表 医疗机构 法定代表人 名 称 负 责 人 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 机构总人数 放射诊疗人员数 1.变更放射诊疗场所□ 变更项目 2.变更诊疗设备□ 3.变更诊疗项目□ 1．《医疗机构执业许可证》（副本复印件）； 2．《放射诊疗许可证》（正、副本原件）； 3．具有管辖权的卫生行政部门出具的建设项目职业病危害放射防护 预评价和建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告审核批复 意见（复印件） 4．新增属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交安徽省卫生厅出 提交资料 具的大型医用设备配置许可证明文件（复印件）； 5．新增放射诊疗科目的，应提供相应的放射诊疗工作人员专业技术 职务任职资格证书及 《放射工作人员证》（复印件）； 6．新建放射诊疗工作场所放射防护检测及新增放射诊疗设备影像性 能检测报告（复印件） ； 7．减少放射诊疗设备的，应提供所减少的设备的处置证明材料； 8．卫生行政部门依法要求提供的其他资料。 医疗机构保证书 本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿 负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 医疗机构（盖章） 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 年 月 日 填 写 说 明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要 负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 三、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的最大电压（kV）和最大电流（mA）。 四、申请材料要求： 1.所有呈报材料一式两份，采用A4纸打印（汉字使用宋体小4号字，英文使用 12号字），不需装订。 2.申报的各项内容应真实、完整，凡要求提交的资料为复印件的，均应在复印 件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。 3.所有申请材料原件应加盖申请单位公章或骑缝章。 装置 生产 设备 主要参数 型号 出厂日期 名称 厂家 编号 (Kv/mA) 射线 装置 放射诊疗设备及防护用品清单 序号 设备名称 规格及型号 生产厂 出厂日期 安装使用日期 填表人： 单位（公章） 年 月 日