床边综合能力演示.pptVIP

操作技能考核 随机抽取 不违反操作原则 操作熟练有效 态度认真，关心爱护病人 当前第30页\共有43页\编于星期六\6点 考核评价 通过评估，总结今日需关注患者的哪些护 理问题和关键点 如何解决和关注护理问题关键点 假设1个病情变化的场景，考核应急处理能力 疾病的病理生理 当前第31页\共有43页\编于星期六\6点 （优选）床边综合能力 当前第1页\共有43页\编于星期六\6点 主要内容 什么是护士床边综合能力？ 床边综合能力工作流程? 床边系统评估流程及方法? 当前第2页\共有43页\编于星期六\6点 护士床边综合能力？ 护士对病人进行床边系统查体，收集资料，汇报病历，提出护理问题，制定护理措施，落实护理措施，评价实施效果，进行健康教育的能力。 当前第3页\共有43页\编于星期六\6点 选择病人； 床边系统评估； 病例汇报； 根据病人病情提出相关的护理问题； 根据护理问题所采取的护理措施 床边综合能力工作流程 当前第4页\共有43页\编于星期六\6点 选择病人 根据专科特点 选择病情相对重的病人 护理问题比较多 当前第5页\共有43页\编于星期六\6点 准备物品 治疗车 血压计 听诊器 体温计 手电 压舌板 棉签 当前第6页\共有43页\编于星期六\6点 护理查体与医疗查体的区别 例如： 对一脑血栓病人，护士应着重评估病人双侧肢体活动、感觉和肌肉张力情况，不必去进行整个神经系统的检查。 护士所做的身体评估应以护理为重点。 当前第7页\共有43页\编于星期六\6点 系统评估 1、核对病人（腕带、床头卡） 2、自我介绍 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕 （拉起床帘） 当前第8页\共有43页\编于星期六\6点 4、询问夜间睡眠情况 5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看） 瞳孔对光反射情况（双眼看天花板） 眼球是否凝视、头晕者眼球有无震颤 系统评估 当前第9页\共有43页\编于星期六\6点 6、触摸有无淋巴结肿大 顺序﹕耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。 系统评估 当前第10页\共有43页\编于星期六\6点 系统评估---浅表淋巴结 检查方法： 检查部位充分放松，4指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。??? 当前第11页\共有43页\编于星期六\6点 7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看） （询问病人进食是否呛咳、有无误吸的发生） 8、若有中心静脉导管，注意查看固定是否牢固，穿刺处有无红肿，并询问病人有否不适。 系统评估 当前第12页\共有43页\编于星期六\6点 9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。——让患者配合深呼吸 系统评估 当前第13页\共有43页\编于星期六\6点 系统评估---肺部听诊 听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。 前胸：纵线：锁骨中线，腋前线或腋中线、腋后线 横线：两乳头上方 两乳头下方或第五肋间 后：肩胛尖区 肩胛下角 肺底（肩胛下角三横指） 当前第14页\共有43页\编于星期六\6点 当前第15页\共有43页\编于星期六\6点 10、听诊心率，脉搏，时间均≥30秒。 ——如有心律不齐，需听诊1分钟。 系统评估----心脏听诊 当前第16页\共有43页\编于星期六\6点 心脏瓣膜听诊区 1.二尖瓣区 位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。 2.肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间。 3.主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间。 4.主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左缘第3助间。 5.三尖瓣区 在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。 当前第17页\共有43页\编于星期六\6点 （视诊）有无明显膨隆，伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音。 可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。 （触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛 触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松（同时作好疼痛评分） 询问患者进食情况和两便情况。 系统评估---腹部查体 当前第18页\共有43页\编于星期六\6点 12、如有引流管，检查各个引流管是否固定、 通畅、引流物性状等。 如有鼻饲管，检查鼻饲管的置管日期、置管刻度、病人是否腹胀、每天注食量、床头是否抬高以免引起误吸。 如有PICC，注意查看长度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。 如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸 膀胱有无明显充盈。 系统评估---引流管检查 当前第19页\共有43页\编于星期六\6点 13、背部及骶尾部皮肤情况，背部听诊 。