案例手术安全核查.docx

案例三手术室“手术安全核查” 一、案例描述 评审标准要求医院手术室执行《手术安全核查》制度,手术医生、麻醉师、手术 护土对手术患者、手术部位、手术术式和用物等相关信息进行严格核查。 二、检查方法 （一）采样地点 医院手术室患者交接间、手术等待间、手术间、麻醉苏醒室、病区等。 （二）采样内容 对手术患者交接、手术患者身份、手术部位及手术方式进行安全核查。 （三）具体方法 1、从当日手术一览表中选取需要进行手术核查的患者。 2、选择几种手术患者核查现场（手术室、复苏室、病区等），查看手术患者交 接及核查情况。 查看接送手术患者交接过程、交接内容； 在手术间查看准备切开皮肤前，巡回、洗手护士及手术医师、麻醉师再次确认患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等，并正确记录。 3、访谈手术医生或麻醉师对手术标识规定是否知晓。 三、对应评审条款 ★ 【C】 患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手 术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 完善关键流程 （急诊、病 对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、 意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 房、手术室、 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对 ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 流程。 对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述 自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持 续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 有手术安全核 【C】 查与手术 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 风险评估制度与流程。  实施“三步安全核查”，并正确记录： （★） 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患 者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、 手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管， 确认患者去向等内容。 手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”，并 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科 和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 手术核查手术风险评估执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【C】 1.按照规定，执行手术安全核查。 执行手术安全 核查，麻醉的 2.按规定内容书写麻醉单。 全过程在病历 /麻醉单上得到充分体现。  麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 【B】符合“C”，并 科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 【A】符合“B”，并 麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 【C】 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组， 负责科室质量与安全管理。 由科主任、护士长与具备资  有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。 质的人员组成 3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。质量与安全管 理小组，开展 【B】符合“C”，并 质量与安全管理。  质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分 析，有整改措施。 术后随访制度。 麻醉不良事件无责上报制度。 手术安全核查与手术风险评估制度。 麻醉药品管理制度。 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。 【A】符合“B”，并持续改进有成效。 【C】 定期开展麻醉与镇痛质量评价。 运用适宜的评价方式与工具。 定期开展麻醉与镇痛质量评 将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全 管理与评价的重点内容。 价。 4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。 【B】符合“C”，并 根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有