心脑血管疾病高危人群筛查危险评估表.docx

附件 3  心脑血管疾病高危人群筛查危险评估表 姓名： 性别：男 女 年龄 身高 cm 体重 Kg BMI 现测血压（左侧 右侧）值（SBP/DBP），第 1 次 / mmHg，第 2 次 / mmHg，血总胆固醇 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇mmol/L 联系电话： 脑卒中风险评估 评估项目 心脏病风险评估 状态 评估项目 状态 高血压病 血脂异常糖尿病 脑卒中家族史 吸烟史 明显超重或肥胖(BMI≥26kg/m2 ) 运动缺乏或轻体力劳动者 (运动次数3 次/周且30 分钟/次； 参与工农业劳动视为有运动)： 心房颤动 危险因素项目数评估结论 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □ □ □低 中 高危  2 次平均 SBP ≥160 mmHg/DBP≥100 mmHg LDL≥4.14mmol /L HDL0.78mmol/L 心肌梗死病史 接受经皮冠状动脉介入治疗接受冠状动脉搭桥手术 脑卒中（缺血型脑卒中或出血型脑卒中）病史 10 年心血管病患病风险 ≥20% （根据：年龄、性别、收缩压、吸烟、糖尿病史和血总胆固醇） 危险因素项目数评估结论 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □有 □无 □是 □否 □ □ □低 中 高危 评估说明：1.脑卒中评估：具有 3 分及以上危险因素的高危人群，或既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作病史者，评定为脑卒中高危人群；具有 3 分以下危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）之一者，评定为脑卒中中危人群；具有3 分以下危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群；2.心血管评估：只要符合一条者即为高危对象；3.血压值取平均值；4. 目前是否吸烟（所有吸烟者或在评估前一年内戒烟者都视为吸烟者）;5. 有无糖尿病为既往诊断糖尿病、服用降血糖药物或注射胰岛素者。