TURP手术麻醉病例讨论.ppt

严 敏 讨论病例 讨论病例 讨论题目 此病人最有可能的诊断是什么？ 应马上检查的项目有哪些？ 接讨论病例 病史分析 病史分析 体会  是指经尿道内镜操作，尤其是经尿道内镜下前列腺切除术中，因冲洗液被吸收入血所导致的一系列神经系统和心肺系统症状，主要包括: ⑴大量冲洗液进人循环后血容量急剧扩张所导致的呼吸窘迫， ⑵无离子冲洗液体造成的血电解质和蛋白稀释， ⑶以及与不同的冲洗液成分相关的症状。 经尿道切除综合症 是TURP常见的并发症，据统计：发生率为10％～15％，死亡率0．20％～0．80％。 病因 　　1.冲洗液吸收途径：冲洗液进入体内的途径有二条：一是经血管内途径吸收，即直接通过被切开的前列腺静脉而吸收；二是经血管外途径吸收，即在前列腺包膜穿孔的情况下，冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织而被吸收；或直接进入腹腔而被吸收，或经已切除前列腺组织的包膜层吸收。 　　冲洗液经血管外吸收的阈值远远低于其经血管内吸收的阈值。因此一旦出现前列腺包膜穿孔或是膀胱穿孔的情况，即使压力较低也可能产生冲洗液大量的吸收 病因 2.影响冲洗液吸收的因素：主要包括冲洗液的灌注压力，手术时间，切除组织的量，被切开静脉的数量和大小，解剖变异，手术技术等。 理想冲洗液 经尿道前列腺切除术中，因冲洗液可能会被吸收入血，所以理想的冲洗液应是等张、非溶血性液体。，除此之外，这类液体还应该具有无导电能力的非电解液、无色透明液以利于保持术野清晰、不能被机体所代谢、无毒、能被机体快速排出、价格相对便宜等特点。 常用冲洗液 冲洗液的高度 灌洗液的使用 配合手术使用的灌洗液是防治TURS的关键。良好的冲洗是TRUP非常重要的步骤，压力过低可因流量不足而影响视野清晰度而不利于手术操作，压力过高可使灌洗液吸收。 为达到较理想的手术效果诸多学者对此进行了研究，有研究认为45~60mmHg的灌注压较为理想，亦成将吊瓶底和患者心脏距离保持在60～70cm为佳。 浙二冲洗液－－甘露醇 甘露醇的作用：为维持适当的渗透压，冲洗液中含有3％一5％的甘露醇，其吸收后能增加血容量，并增加尿内排量，即可引起血液稀释和全血容量增高，又可因“稀释”与“排泄”双重因素造成血钠下降，使病人血压下降、脉搏慢、恶心、呕吐．严重对出现意识障碍并危及生命。当术中术后出现水中毒需利尿时，不宜采用甘露醇溶液静脉滴注，宜采用速尿静脉注射或肌肉注射。 病理生理 （一） 1.血液动力学异常： TURS初期机体会产生一个短暂的动脉高压期，接着出现动脉压的降低，继而进入长时间的动脉低压期。最近有报告对12例TURP术中发生TURS病人的病理生理变化进行动态分析发现，发生冲洗液大量吸收的患者在最初30分钟内由于冲洗液大量快速地吸收入血导致血容量升高，中心静脉压（CVP）升高，电解质由组织间液进入血浆，此期被称为阻碍期。 接着水分很快地由血浆进入组织间液，此时仅伴随少量的电解质转移，被称为泄漏期。进入泄漏期后，因为循环血容量中的水分快速进入组织间隙而使循环血容量迅速减少，引起血压明显降低，心、脑、肾等重要脏器血流灌注不足，从而产生相应的临床表现。 病理生理 （二） 体液稀释效应： （1）稀释性低蛋白血症。血浆蛋白浓度的降低可使血浆胶体渗透压下降，根据Starling原理，这会促使水分从血管流入组织间隙，引起相应器官的水肿。TURS病人发生上述症状时，其血清蛋白水平一般仅为术前的50%～60%。 （2）稀释性低钠血症。血钠是血清电解质中对冲洗液吸收最敏感的指标。冲洗液的明显吸收可使血钠迅速下降到120mmol/L以下，临床上表现为恶心、呕吐、肌无力、反应迟钝等症状，严重时可发生昏迷。 病理生理 （三） 肾脏功能受损： 冲洗液吸收后可产生一个突然的渗透性利尿过程，继而尿的分泌和排泄恢复正常或略有减少。对仅有少量的冲洗液吸收（＜1L）的患者，冲洗液可以通过上述渗透性利尿作用而在短时间内被完全排泄，并不产生典型的TURS的症状。当冲洗液吸收过多时（＞2L），将会因TURP术中产生的ADH的抗利尿作用而导致水、钠潴留，最后损害肾脏功能。 临床表现 TURS其发生率及程度通常与冲洗液的吸收量呈正相关。此外，还与患者的代偿能力、反应状态以及冲洗液的溶质有关。 临床表现－－ 循环系统 （1）血压变化。 TURS早期可因为冲洗液在短期内快速、大量地吸收入血而使循环容量增高，临床表现为高血压，收缩压可在原有基础上升高20～60mmHg。一般高血压发生在阻碍期末，高血容量最为明显的时候，持续时间一般为30分钟。随着病情的进展，病人进入泄漏期往往发生在TURP术末，低血容量最为明显之时。此时收缩压往往只有50～70mmHg，常伴有心动过缓。此时病人对治疗反应较差，一些严重的病人可能会诱发心功能不全。 临床表现－－ 循环系