教职工健康监测表 样表.docx

建民办学校名称 建民办 学校名称 教师姓名 性别 连续隔离 天数 天 长岭九年制学校 教师电话 家庭住址（精确 到市、 区、 镇 （办）、村（小区、单元、门牌）、组 连续隔离 是否存在发热、咳嗽、咽 痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状：如有，应居家休息和就地就医，填写措施和 诊断治疗结果；无填否 否 地址 日期（月） 29 体温（℃） 身体状况 良 好打“√” 建民办中心校疫情防控健康监测承诺书 各位教职工（ 含临聘人员） 您好： 各位教职工（ 含临聘人员） 您好： 根据防疫工作要求，从即日起，请您每天对自己健康状况做好监测登记。 并承诺切实配合学校做好以下工作： 1. 严格按照要求执行自我隔离14 天。 2. 隔离期间不去人员密集地方， 不和三类人群（ 即： 来自疫区者， 确诊或疑似病历的接触者，发 热咳嗽等相关症状者）接 触。3. 每天对自己进行体温测量并如实记录。4. 居家隔离期间，每天对学生自主学习和线上学习情况要进行核查。5. 隔离期间，在 家锻炼身体，提 高免疫力。6. 返校 上班时交学校。 我承诺：严 格按照中心校要求做好以上工作，并 保证《 教职工自我隔离每日健康监测表》 内容全部如实填写， 本人愿意承担相关责任。 承诺人（ 签名 ）： 2020 年 月 日 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 每日进行体育锻炼、做眼保健操 每日进行体育 锻炼、做眼保健操（是或否） 是否外出 （是或否） 建民办 学校名称 教师姓名 性别 连续隔离 天数 天 长岭九年制学校 教师电话 家庭住址（精确 到市、 区、 镇 （办）、村（小区、单元、门牌）、组 连续隔离 是否存在发热、咳嗽、咽 痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状：如有，应居家休息和就地就医，填写措施和 诊断治疗结果；无填否 否 地址 日期（月） 体温（℃） 身体状况 良 好打“√” 每日进行体育 锻炼、做眼保健操（是或否） 是否外出 （是或否） 学校名称 建民办 教师姓名 性别 连续隔离 天 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 长岭九年制学校天数 长岭九年制学校 天数 教师电话 家庭住址（精确 到市、 区、 镇 （办）、村（小区、单元、门牌）、组 连续隔离 地址 是否存在发热、咳嗽、咽 痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、 否 结膜炎等症状：如有，应居家 休息和就地就医，填写措施和诊断治疗结果；无填否 日期（月） 体温（℃） 身体状况 良 好打“√” 每日进行体育 锻炼、做眼保健操（是或否） 是否外出 （是或否） 建民办 学校名称 教师姓名 性别 连续隔离 天数 天 长岭九年制学校 教师电话 家庭住址（精确 到市、 区、 镇 （办）、村（小区、单元、门牌）、组 连续隔离 是否存在发热、咳嗽、咽 痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状：如有，应居家休息和就地就医，填写措施和 诊断治疗结果；无填否 否 地址 日期（月） 体温（℃） 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 身体 身体状况 良 好打“√” 每日进行体育 锻炼、做眼保健操（是或否） 是否外出 （是或否） 建民办 学校名称 教师姓名 性别 连续隔离 天数 天 长岭九年制学校 教师电话 家庭住址（精确 到市、 区、 镇 （办）、村（小区、单元、门牌）、组 连续隔离 是否存在发热、咳嗽、咽 痛、乏力、肌肉酸痛、胸闷、呼吸困难、恶心呕吐、腹泻、结膜炎等症状：如有，应居家休息和就地就医，填写措施和 诊断治疗结果；无填否 否 地址 日期（月） 体温（℃） 身体状况 良 好打“√” 每日进行体育 锻炼、做眼保健操（是或否） 是否外出 （是或否） 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表 建民中心校教职工自我隔离每日健康监测表