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药物不良反应上报表 药品不良反应/事件报告表 单位名称： 部门： 电话： 报告日期：年 月 日 患者姓名： 性别：男 □女 □ 出生日期：年 月 日 民族： 体重（kg）： 联系方式： 家族药品不良反应/事件：有 □无 □不详 □ 既往药品不良反应/事件情况：有 □无 □不详 □ 不良反应/事件名称： 不良反应/事件发生时间：年 月 日 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况： 商品名称： 怀疑药品： 并用药品： 通用名称（含剂型，监生产厂家测期内品种用*注明）： 批号： 用法用量： 用药起止时间： 用药原因： 不良反应/事件的结果： 治愈 □ 好转 □ 有后遗症 □