人类辅助生殖病历首页.docx

附件一：实施人类辅助生殖技术病历参考样式 附件一：实施人类辅助生殖技术病历参考样式 PAGE PAGE 2 人类辅助生殖病历首页 日 期病历号 女方姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证〔护照〕号码： 丈夫姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证〔护照〕号码： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 主诉： 现病史： 既往病史：肝炎： □无 □有， 结核：□无 □有， 肾脏疾病：□无 □有， 心血管疾病： □无 □有，泌尿系感染：□无 □有， 性传播疾病史：□无 □有， 阑尾炎： □无 □有， 盆腔炎：□无 □有 ， 手术史： □无 □有 ，其它： 个人史：吸烟：□无 □有 支/天， 酗酒：□无 □有， 吸毒：□无 □有， 习惯用药：□无 □有 ，药物过敏史：□无 □有 ， 重大精神刺激史：□无 □有 健康状况：过去 现在 出生缺陷：□无 □有 。 月经史：初潮 岁，月经周期 / ，经量：□正常 □多 □少 痛经：□有 □无婚育史：近亲结婚：□是 □否；再婚：□否 □是；妊娠 □否 □是，末次妊娠时间 年 月； 孕 产 ，人工流产 次，自然流产 次，药流 次，引产 次，早产 次， 宫外孕：左 次，右 次 足月产 次，现有子女 人，领养子女：□否 □是 名。 家族史：遗传病史 □无 ；□有（详述 ） 不孕不育病史 □无；□有（详述 ） 女方姓名 人类辅助生殖病历（2） 病 历 号 一般情况： T ℃, P 次/分, R 次/分, BP KPa 身 高 cm， 体 重 kg, 体 重 指 数营养：□正常 □异常 发育：□正常 □异常精神：□正常 □异常毛发：□正常 □异常 皮肤粘膜：□正常 □异常 体 淋巴结：□正常 □异常 格 乳房：□正常 □异常 溢乳：□ 有 □ 无 检 心：□正常 □异常 查 肺：□正常 □异常肝：□正常 □异常脾：□正常 □异常 肾：□正常 □异常 脊柱四肢：□正常 □异常其他： 外阴：□正常 □异常 妇 阴道：□正常 □异常 科 宫颈：□光滑 □糜烂（□轻 □中 □重） 纳氏囊肿（□无 □有）肥大（□有 □无） 子宫：□前位 □后位 □平位 大小：□正常 □异常 检 质地：□软 □中 □硬 活动度：□活动 □受限 □固定 压痛：□有 □无 查 附件：左侧：□正常 □异常 右侧：□正常 □异常 滴虫：□有 □无 霉菌：□有 □无 清洁度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度 其他：  人类辅助生殖病历（3） 助孕前常规检查  女方姓名病 历 号 血红蛋白 g/L 血常规 白细胞计数 ×109/L 血小板 ×109/L 红细胞计数 ×1012/L 血细胞容积 % 血沉 mm/H 尿常规血 型 凝血功能 PT FSH PRL FSH PRL 弓形虫 TORCH miu/ml ng/ml E2 LH 巨细胞病毒 pg/ml miu/ml P T 风疹病毒 ng/ml ng/ml HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb HBcAb-IgM HCV HCVAb HIV HIVAb： 梅毒抗体 血清抗精子抗体 肝 功 肾 功 GPT 血肌酐 U/L GOT U/L 血尿素氮  型 Rh 因子 KPTT 单纯疱疹病毒 乙肝 染 色 体 宫颈刮片 宫颈涂片 子宫内膜活检宫腔镜 腹腔镜 衣原体 子宫输卵管通液 子宫输卵管造影 心电图 子宫形态 左侧输卵管 右侧输卵管 妇科 妇科B 超 人类辅助生殖病历（4） 女方姓名病 历 号 女方姓名病 历 号 日期月经周期 日期 月经周期 卵泡直径 子宫内膜 病 史 小 结 诊断： 诊疗计划： 医师： 年 月 日 病程记录：要特别注意，实施人类辅助生殖技术过程中发生的各种操作、手术和 实验室操作、知情同意、疑难病历讨论、病情的变化和治疗的过程等必须要有详细记录，必要时要有专页记录。此外，还应填写男方病历。 人类辅助生殖男方病历（1） 女方姓名 病 历 号 姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证〔护照〕号码： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 初诊时间： 年 月 日 主 诉： 现病史： 既往病史： 肝炎： □无 □有， 结核： □无 □有， 心血管疾病： □无 □有，， 性传播疾病史： □无 □有， 泌尿生殖病史： □无 □有 ，其它： 个人史： 吸烟：□无 □有 支/天， 酗酒：□无 □有， 吸毒：□无 □有， 习惯用药：□无 □有 ，药物过敏史：□无 □有 ， 重大精神刺激史：□无 □有 健康状况：过去 现在 出生缺陷：□无 □有 。婚姻史：近亲结婚：□是 □否；再婚：□否 □是； 家族史： 遗传病史 □无 ；□有（详述 ） 不孕不育病史 □无； □有（详述 ） 一般体格检查： 一般体格检