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《伤寒论》第192条解读 1 小柴胡汤治疗小柴胡汤合四五岁,有阳郁气结,且有阳微结,则导致“胃家实” 太阳的外观和太阴的内外关系是“伤寒杂病论”的基本理论。所以《伤寒论》第148条说: 伤寒五六日, 头汗出, 微恶寒, 手足冷, 心下满, 口不欲食, 大便硬, 脉细者, 此为阳微结, 必有表, 复有里也。脉沉, 亦在里也。汗出为阳微。 假令纯阴结, 不得复有外证, 悉入在里, 此为半在里半在外也。 脉虽沉紧, 不得为少阴病。所以然者, 阴不得有汗, 今头汗出, 故知非少阴也。 可与小柴胡汤。设不了了者, 得屎而解。 我们已经知道, 太阳主外在表, 太阴在内主里, 表里的分界线是横膈膜, 此言“必有表, 复有里”“此为半在里, 半在外”, 就是既有太阳表证, 也有太阴里证, 不是现行《伤寒论》教材中说的半表半里。 从六经欲解时图可以看到, 少阳上连接太阳主外, 少阳下连接太阴主内, 不就是“半在里, 半在外”“必有表, 复有里”吗! 头汗出、微恶寒, 虽然已见表邪始衰, 但毕竟还有表证。而心下满、口不欲食、大便硬三个症状则属于“胃家实”里证。这说明阳明肺宣、肃功能失调, 即气机失调, 出现阳郁气结, 张仲景称作“此为阳微结”。阳郁气结, 不能敷布宣达四末, 故“手足冷”;阳郁蒸上, 则“头汗出”;阳郁气结, 脉道不畅利, 则脉细有力。肃降失调, 出现“胃家实”症状, 病在里则脉沉。 此半在外是在太阳, 半在里是在太阴, 在太阴而脉沉紧, 与少阴无关。在少阴不得有头汗, 今头汗出, 所以不是少阴病。观小柴胡汤用太阴药不用少阴药可知道矣。 从“大便硬”及“得屎而解”可知, 原有“胃家实”, 需要通腑和胃。所以有大柴胡汤证和小柴胡加芒硝汤证。 这就告诉我们, 小柴胡汤证既有“病发于阳”的表证, 也有“病发于阴”的里证。而且小柴胡汤证是来源于“病发于阳”的失治、误治而邪传于胸膈。如第37条说: 太阳病, 十日已去, 脉浮细而嗜卧者, 外已解也。设胸满胁痛者, 与小柴胡汤。脉但浮者, 与麻黄汤。 邪结于胸, “上焦不行”则“下脘不通”, 不但有表证, 还有里证, 如第96条说: 伤寒五六日, 中风, 往来寒热, 胸胁苦满, 嘿嘿不欲饮食, 心烦喜呕。或胸中烦而不呕, 或渴, 或腹中痛, 或胁下痞硬, 或心下悸、小便不利, 或不渴、身有微热, 或咳者, 小柴胡汤主之。 第148条的“口不欲食, 大便硬”, 第96条的“不欲饮食”“腹中痛”“小便不利”, 即是里证。第97条阐述了柴胡汤证的病机: 血弱气尽, 腠理开, 邪气因入, 与正气相搏, 结于胁下, 正邪分争, 往来寒热, 休作有时, 默默不欲饮食, 脏腑相连, 其痛必下, 邪高痛下, 故使呕也, 小柴胡汤主之。 病邪由太阳横传胸胁, 故云“邪高”。在胸是病在阳在表之里, 邪气与阳气相抗争, 故有“正邪分争, 往来寒热, 休作有时”之证。心肺在上, 肠胃在下, 在下之腑由天气肺所生, 故云“脏腑相连”。在胸则肺失宣发和肃降, 从而导致“胃家实”而“结于胁下”, 则“其痛必下”、或“默默不欲饮食”。 我们研究藏象理论得出这样的结论:腠理是少阳三焦腑。张仲景在《金匱要略》中说:“腠者, 是三焦通会元真之处, 为血气所注;理者, 是皮肤藏府之纹理也。”可知血气俱弱是少阳三焦腑病了, 既然能用小柴胡汤治疗, 就说明小柴胡汤有补血气的功能, 能够扶正祛邪, 即补少阳三焦元真之气, 通畅三焦腠理, 从而达到人体安和的目的。 说明小柴胡汤证的病机是营卫气血俱弱, 将小柴胡汤证的病位定在少阳腑腠理和胸胁。 少阳:太阳阳明心肺主体表外壳, 主营卫气血的运行、出入、升降少阳。 太阴少阳脾土三焦主体内壳里, 主饮食出入及营卫气血的生成。 小柴胡汤证既然有里证, 就必须与小建中汤里证做出鉴别, 如第100条说: 伤寒, 阳脉涩, 阴脉弦, 法当腹中急痛, 先与小建中汤;不差者, 小柴胡汤主之。 小柴胡汤证是邪传胸膈, 既有表证, 又有里证, 所以必须与结胸证和痞证做出鉴别, 如第149条说: 伤寒五六日, 呕而发热者, 柴胡汤证具。而以他药下之, 柴胡证仍在者, 复与柴胡汤。此虽已下之, 不为逆, 必蒸蒸而振, 却发热汗出而解。若心下满而硬痛者, 此为结胸也, 大陷胸汤主之。但满而不痛者, 此为痞, 柴胡不中与之, 宜半夏泻心汤。 请看, 张仲景把柴胡汤证阐述的明明白白, 何故要曲解呢? 2 “凡重三焦”之法 太阳主外, 太阴主内, 而少阳三焦内与太阴合成黄庭太极主人体一身元气, 外代心君行事, 并与膀胱合主毫毛腠理, 统人体一身阳气, 所以称少阳“半在外, 半在里”。于此才能深刻理解“凡十一脏皆取决于胆 (关键是内寄三焦相火) ”的真正含义。故《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》说: 三焦者, 人之三