《伤寒论》半表半里新解.docxVIP

《伤寒论》半表半里新解 说到少阳病，很多人都会说少阳病是“半表半内”。其实《伤寒论》中没有“半表半里证”, 少阳病也不是“半表半里证”。 1 从“小柴胡汤”到“往来热” “半表半里”首见于成无已《注解伤寒论》第148条注:“与小柴胡汤以除半表半里之邪”。“半表半里”由此而来。《伤寒论》第148条指的是“阳微结”, 原文为“伤寒五六日, 头汗出, 微恶寒, 手足冷, 心下满, 口不欲食, 大便硬, 脉细者, 此为阳微结, 必有表, 复有里也。脉沉, 亦在里也。汗出为阳微, 假令纯阴结, 不得复有外证, 悉入在里, 此为半在里半在外也。脉虽沉紧, 不得为少阴病, 所以然者, 阴不得有汗, 今头汗出, 故知非少阴也, 可与小柴胡汤。设不了了者, 得屎而解。”《伤寒论》第96条指出小柴胡汤的主证时, “往来寒热”居其首, 因此, 有人认为“往来寒热”是邪在半表半里的典型表现, 如尤在泾认为“进而就阴则寒, 退而从阳则热”, 而少阳病又只有小柴胡汤一方, 所以就认为少阳病是邪在半表半里了。另外, 从《伤寒论》三阳病分析, 太阳病有发热恶寒, 为典型的表证;阳明病则发热恶热, 为典型的里证;而少阳病则为“往来寒热”, 既不同于太阳的表证, 又有别于阳明的里证。从治法上看, 亦与太阳之表的汗法和阳明之里的清、下法不同, 而独取和解一法。程钟龄在《医学心悟》中说“伤寒在表者可汗, 在里者可下, 其在半表半里者惟有和之一法焉, 仲景用小柴胡汤加减是已。”可见, 将其称为“半表半里”也有道理, 因此, 从成无已以后, 和者甚众, 沿用至今。 2 半在里半里 第148条讨论的是“阳微结”, 所谓“阳微结”是内有热结而大便硬, 但热结不重, 同时外有表证。所以原文说“必有表, 复有里也”, “此为半在里半在外也”。原文的意思是“阳微结”的性质是表里同病。成无已将“此为半在里半在外也”理解成“半表半里”, 显然是混淆了概念。“半在里半在外”和“必有表复有里”是同义的, 就是表里同病, 而“半表半里”是在表里之间的位置。虽然如上所述, 用“半表半里”解释“往来寒热”和少阳病用“和解”的治法都好像很有道理, 很顺理成章, 但是, 这并不是《伤寒论》的原意;同时, 也带来了理论上的混乱, 比如说“半表半里”究竟是在太阳和阳明之间呢?还是在阳明和三阴之间呢?再比如说, 根据八纲辨证, 从病位来看, 只有表证和里证, 即非表即里, 非里即表, 不可能有半里之间的证候, 那作何解释呢? 3 邪双方都呈衰减之势,扶正氧邪并重 “往来寒热”是少阳病的特征性表现, 这是肯定的, 但是“往来寒热”的形成机理不是邪在半表半里。《伤寒论》第96条提出了“往来寒热”是小柴胡汤的主证, 第97条对这一主证的形成机理做了说明:“血弱气尽, 腠理开, 邪气因入, 与正气相争, 结于胁下, 正邪分争, 往来寒热, 休作有时”。形成“往来寒热”的原因是“正邪分争”。“正邪分争”就是正邪双方相持不下, 互有胜负。形成“正邪分争”的原因是, 病至少阳, 正气已显不足, 正邪双方都呈衰减之势, 正气虽能抗邪, 但却无力一鼓驱邪外出;邪气虽能侵袭人体, 却也不能长驱直入。在六经病中, 太阳、阳明可谓正盛邪实, 三阴病则是正气虚衰, 少阳病是比较特殊的阶段, 其特殊性就是正气已显不足, 正邪双方都呈衰减之势。这也是少阳病最本质的特征, 这在《伤寒论》中是可以找到证据的:①第96条中小柴胡汤第一个主证是“往来寒热”。②第97条明确指出病人的体质状态是“血弱气尽, 腠理开, 邪气因入, 与正气相搏, 结于胁下, 正邪分争, 往来寒热”。③小柴胡汤中用了人参, 甘草, 大枣, 显然是为了扶助正气。④第265条谓“伤寒脉弦细, 头痛发热者, 属少阳”。其中弦属少阳, 细为正气不足。⑤热入血室治从少阳, 用小柴胡汤。而热入血室的特定时期是妇人经水适来适断。妇人经期的体质状态当与“血弱气尽”同类。 由此可见, 正气已显不足, 正邪双方都呈衰减之势, 才是少阳病最本质的特征;扶正祛邪并用, 才是小柴胡汤和解的实质。如果小柴胡汤不用人参、甘草、大枣, 就不是真正的小柴胡汤了, 也就失去了和解的意义, 也就不可能治好少阳病。