重症胰腺炎的诊断和治疗2.ppt

重症胰腺炎的诊断和治疗;概 论;;;;;病 因; 总之，Vater 壶腹部的梗阻引起胆汁反流进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要病因;发病机制与病理生理; ;;病理分型;;SAP的诊断及严重程度判断; 另外，有约25%的SAP病例在病程早期，即出现难以控制的多器官功能衰竭，临床缺乏有效治疗手段，死亡率高达 30 - 60%，多数学者称此SAP为暴发性胰腺炎（Fulminant acute pancreatitis, FAP）。 ; ;临床表现; ;辅助检查; ; ;正常胰腺CT平扫; 静脉注入造影剂后， 正常胰腺CT对比增 强扫描;急性渗出性胰腺炎 CT平扫;;急性胰腺炎的治疗原则 ;1. 轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征。 2. 预防性广谱抗菌素的应用能降低CT证实的坏死性胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。 3. 伴有脓毒综合征的病人应当进行细针穿刺细菌学检查（FNAB），以鉴别胰腺坏死感染与否。 4. 伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死使外科干预的指征，包括手术和影像学引导下的引流。 5. 无菌性胰腺坏死（FNAB阴性）的病人应当非手术治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。 6. 除非有特殊指征，不推荐发病14天内早期手术。;7. 外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大限度保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，结合术后最大程度的排出腹膜后坏死和渗出。 8. 胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以防再次发作。、 9. 轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应在病情痊愈时完成，手术最好在同次住院期间进行。 10.重症胆石性胰腺炎的胆囊切除术应延期进行，要求炎性反应消退和临床康复。 11.对全身条件不适宜手术的病人，为降低胆石性胰腺炎复发的危险，EST是胆囊切除术的替代选择，然而，理论上存在将感染带入无菌性胰腺坏死的危险。; ;(一) 基础治疗 1. 支持治疗 (1) 补充血容量、血液动力学监测、纠正水电解质紊乱  (2) 纠正低氧血症  (3) 营养支持  (4) 预防感染 ;2. 镇痛3. 抑制胰腺外分泌 4. 胰酶抑制剂 5. 早期促进胃肠功能的恢复 6. 早期血滤 7. 糖皮质激素的应用 8. 缓解腹??高压 ;(二) 早期确定继发性胰腺感染 继发性胰腺感染包括感染性胰腺坏死及胰腺脓肿，特别是感染性胰腺坏死常伴全身生理紊乱，死亡率高，诊断可先行动态CT检查，若有气泡即可诊断感染，如无气泡临床上又疑有胰腺继发感染者，行CT引导下细针穿刺可早期诊断胰腺感染，此法既操作简单，又安全可靠，是早期诊断胰腺感染最可靠的方法。 ;;3. 无菌和感染性胰腺坏死的治疗  外科在处理胰腺坏死和胰周坏死是有争论的 1). 无菌性胰腺坏死多不主张手术治疗； 2). 感染性胰腺坏死的治疗也是有争论的，传统及非传统的治疗方法各有其优缺点。;传统的干预方式包括：1).有计划的清除坏死组织；2).坏死组织清除可以是开放式的也可以是封闭式的；3).坏死组织清除及持续的灌洗。;非传统的干预方式包括：1). 单纯的抗生素治疗；2). 经皮穿刺引流加抗生素治疗；3). 抗生素治疗加微创外科治疗；4). 抗生素治疗加外科引流但不清创。;4. 假性囊肿的治疗 假性囊肿包括真-假性囊肿、假-假性囊肿、死骨样-假性囊肿。真-假性囊肿多需要观察8周之后，如果有增大的趋势需要手术治疗。假-假性囊肿多数能自行吸收。死骨样-假性囊肿因含有大量的坏死组织，有继发感染的可能，一般宜早期手术引流。;; 5. 脓肿的治疗 脓肿可先行穿刺置管引流，引流 不畅者或伴有大量坏死组织应行手术引流。;;6. 假性动脉瘤的治疗 动脉瘤的破裂方式主要有胃肠内破裂、腹腔内破裂、腹膜后破裂和囊腔内破裂四种方式，动脉瘤破裂的患者很难自行止血，血管造影栓塞是最可行的治疗方式，常采用“二”店栓塞法，对于假性动脉瘤位于胰头部位，这种治疗方式是非常合适的；对于假性动脉瘤位于胰尾的病人，行远端胰腺切除是比较恰当的。;7. 胰腺腹水和胰性胸膜瘘的处理 当胰液通过破裂的假性囊肿或者破裂的胰管进入到腹腔时，就可产生胰性腹水，腹水里淀粉酶升高一般即可诊断，大约50-60%的病人通过禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌等非手术治疗可在2-3周内治愈，持续或复发性的腹水可通过内镜治疗。;8. 胃肠道瘘的治疗 小肠、十二指肠、胃、胆道、结肠脾曲胃肠道瘘偶尔也有部分可以自行闭合，其它原因引起