WS_T 500.1-2016电子病历共享文档规范第1部分：病历概要.pdf

ICS _11.020C 071wS中华人民共和国卫生行业标准WS/T 500.1--2016电子病历共享文档规范第1部分：病历概要Specification for sharing document of electronic medical record-Part 1 : Medical record summary2017~02-01实施2016-08-23发布中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布 WS/T 500.1--2016目次前言1范围2规范性引用文件3术语和缩略语4文档内容构成5文档头规范5.1文档活动类规范5.2参与者类规范专量典5.3关联活动类规范文档体规范66.1文档体章节构成6.2实验室检查章节6.3既往史章节输血章节6.46.5过敏史章节106.6预防接种史章节6.711个人史章节126.8月经史章节贵鲁6.9家族史章节136.10卫生事件章节(X2x病历概要文档示例附录A（资料性附录） WS/T 500.1---2016前言WS/T500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分：第1部分：病历概要；-第2部分：门(急)诊病历；一—-第 3部分:急诊留观病历;第 4部分：西药处方;—一第5部分：中药处方;第6部分：检查报告；一-第7部分：检验报告；第8部分：治疗记录；第9部分：般手术记录；第10部分：麻醉术前访视记录；-第11部分：麻醉记录；第12部分：麻醉术后访视记录一第13部分：输血记录；第14部分：待产记录；第15部分：阴道分娩记录；第16部分：宫产记录；第17部分：一般护理记录；-第18部分：病重(病危)护理记录；第19部分：手术护理记录；第20部分：生命体征测量记录；第21部分：出入量记录；-第22部分：高值耗材使用记录；—一第 23部分：人院评估；第24部分：护理计划；一一第25部分：出院评估与指导；一第26部分：手术知情同意书；-第27部分：麻醉知情同意书;-第28部分：输血治疗同意书；-第29部分：特殊检查及特殊治疗同意书；第30部分：病危（重)通知书；第31部分：其他知情同意书；-第 32部分：住院病案首页；第 33部分：中医住院病案首页；第34部分：入院记录；第35部分：24小时内人出院记录；第36部分：24小时内人院死亡记录，第37部分：住院病程记录首次病程记录：1 WS/T 500.1—2016第38部分：住院病程记录日常病程记录；第39部分：住院病程记录上级医师查房记录；疑难病例讨论记录；一第40部分：住院病程记录交接班记录；一第41部分：住院病程记录—第42部分：住院病程记录转科记录；阶段小结；第 43部分：住院病程记录第44部分：住院病程记录抢救记录；会诊记录；第45部分：住院病程记录术前小结;-第46部分：住院病程记录第47部分：住院病程记录术前讨论；第48部分：住院病程记录术后首次病程记录；第49部分：住院病程记录出院记录；第50部分：住院病程记录死亡记录；-第 51 部分：住院病程记录死亡病例讨论记录；第52部分：住院医嘱；第53部分：出院小结。本部分为WS/T500的第1部分。本部分按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本部分起草单位：第四军医大学卫生信息研究所、华中科技大学同济医学院、国家卫生计生委统计信息中心、华中科技大学同济医学院附属同济医院。本部分主要起草人：徐勇勇、王霞、沈丽宁、胡建平、汤学军、张晓祥、姚刚。1 WS/T 500.1-—2016电子病历共享文档规范第1部分：病历概要范围1WS/T500的本部分规定了病历概要的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适用于电子病历中的病历概要的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。WS/T482卫生信息共享文档编制规范3术语和缩略语WS/T482界定的术语和缩略语适用于本文件。4文档内容构成业务文档内容构成见表1，文档示例参见附录A。表1病历概要文档内容构成表基数文档构成信息模块1..1文档活动类信息1..1患者信息1..1创作者信息文档头0..1数据录人者信息1..1文档管理者信息关联活动信息0..*0..1实验室检查章节0..1既往史章节0..1输血章节0..1过敏史章节0..1预防接种史章节文档体0..1个人史章节0..1月经史章节0..1家族史章节1..1卫生事件章节 WS/T 500.1--20165文档头规范5.1文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系对应的数据元说明与描述基数元素名称标识符1..1地域代码，CN代表