山阳县2023年滋蕙计划(大学新生)资助项目申请表.docx

山阳县2023年滋蕙计划(大学新生)资助项目申请表 本人 情况 姓名 性别 户主 姓名 照片 民族 政治 面貌 联系 电话 身份 证号 毕业学校 录取 院校 院系专业 录取学 历层次 □本科□专科 录取院 校位置 □省内 □省外 家庭 情况 申请类 型 □脱贫户家庭学生 □脱贫不稳定家庭学生 □边缘易致贫家庭学生 □特困供养学生 □突发困难户学生 □孤残学生 □最低生活保障家庭学生 □烈士子女 □其他 人均年 收入 收入来源 家庭 住址 镇 村 组 学生本人农 信社银行卡 号 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 学生承诺： 我郑重承诺就读已录取院校，做到中途不退学， 申请理由属实。如若违反，将自动放弃本次资 助并全额退回资助金。 (退款联系电话： 0914-2090835) 承 诺 人 ： 年 月 日 村(社区)或毕业学校初审意见(或附贫困证明 相关材料): 经办人签名： (公章) 年 月 日 县科教局(县资助中心)评审意见及公示结果： 审核结果： (公章) 年 月 日 附：1、录取通知书复印件；2、本人身份证和信合银行卡复印件(注明持卡人姓 名);3、高中毕业证复印件。