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住院病案首页表单模板(范本)-实用文件整理(2022 年新模板)
医疗付费方式:□
健康卡号: 第 次住院 病案号:
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍
(年龄不足1 周岁的) 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克
出生地 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族
身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
现住址 省(区、市) 市 县 电话 邮编
户口地址 省(区、市) 市 县 邮编
工作单位及地址 单位电话 邮编
联系人姓名 关系 地址 电话
入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别
出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天
门(急)诊诊断 疾病编码
出 院 诊 断 入院病情 出院情况 疾病编码
主要诊断:
其他诊断:
入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 出院情况:1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他
损伤、中毒的外部原因 疾病编码
病理诊断: 疾病编码
病理号
药物过敏 □1.无 2.有,过敏药物: 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否
血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任 主任 (副主任)医师 主治医师 住院医师
责任护士 进修医师 实习医师 编码员
病案质量 □ 1. 甲 2. 乙 3.丙 质控 医师 质控护士
期 年 月 日
手术及 手术及 手术 手术及操作医师 切口愈
手术及操作名称 麻醉方式 麻醉医师
操作编码 操作日期 级别 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 合等级
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称:
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他
是否有出院 31 天内再住院计划 □ 1.无 2.有,目的:
颅脑损伤患者昏迷时间: 入院前
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