工伤赔偿协议书 (范本).pdf

工伤赔偿协议书 (范本) 工伤赔偿协议书 (范本) 甲方（单位名称）：____________ 联系地址：____________ 法定代表人（或负责人）：____________ 联系：____________ 乙方（受伤员工姓名）：____________ 号码：____________ 联系地址：____________ 联系：____________ 鉴于： 1. 乙方于________年____月____ 日在甲方单位工作期间，因工 作事故导致受伤。 2. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规的规 定，甲方应依法承担乙方的工伤赔偿责任。 3. 甲、乙双方经友好协商一致，就乙方因工作事故受伤的赔偿 事宜达成如下协议。 一、受伤赔偿金额及方式： 1. 甲方同意按照工伤保险条例的规定承担乙方的工伤赔偿责任。 2. 乙方受伤后就医的相关费用，甲方承担按照医疗费用报销比 例进行赔偿。 3. 乙方因工作事故导致的丧失劳动能力，甲方将按照工伤程度 评定的结果，在规定的期限内支付乙方的伤残津贴。 4. 乙方因工作事故导致的死亡，甲方将按照规定支付乙方的丧 葬费和抚恤金，并负责安排丧葬事宜。 二、保密义务 甲、乙双方同意对本协议及相关事宜保密，不得将相关信息透 露给第三方，除非法律法规另有规定或双方书面同意。 三、争议解决 本协议的解释与执行受中华人民共和国法律法规的管辖。如双 方就本协议的解释或执行发生争议，应友好协商解决；协商不成的， 可向有管辖权的人民法院提起诉讼。 四、协议变更 如无特殊情况，双方同意本协议不得随意变更。如需变更，应 经双方书面协商一致后进行。 五、附件 所涉及附件如下： 1. 乙方件复印件； 2. 乙方工伤鉴定书及相关医疗证明文件； 3. 甲方支付赔偿款的账号信息。 六、法律名词及注释 所涉及的法律名词及注释如下： 1. 《中华人民共和国工伤保险条例》：中华人民共和国国家机 关根据宪法的规定制定的法律条例，对工伤保险事项进行了详细规 定。 七、执行困难及解决办法 在实际执行过程中，可能会遇到以下困难： 1. 乙方提供的医疗费用发票不全或不符合要求。 解决办法：甲方要求乙方提供完整、符合要求的医疗费用发票， 以确保赔偿的准确性和合法性。 2. 甲方支付赔偿款的时间及方式存在争议。 解决办法：双方应友好协商，确定支付款项的时间和方式，并 将最终协商结果书面确认。 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自签订之日起生效。 甲方（单位盖章）：____________ 法定代表人（或负责人）：____________ 签字日期：____________ 乙方：____________ 签字日期：____________