养老服务需求评估.doc

养老服务需求评估 上海市养老服务需求评估表 申请人姓名： 区县／街镇： 评估表编号： ( 区县号 ) – ( 街镇号 ) - 评估类不： 1. 初次评估 ? 2. 复检评估 ? 3. 持续评估 ? 评估次数： 第 次 上次评估日期： 年月日 本次评估日期： 年月日 评估员姓名： 摘录 《服务申请表资料》 一、个人资料 姓名 身份证号码 性不 社保卡号 民族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上 出生年月 曾从事职业 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 户籍所在地 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 居住地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住宅 移动 代理人姓名 与申请人关系 代理人地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 住宅 移动 二、目前生活状况 经济状况 □退休金 □子女补助 □亲友资助 □其他补助 居住状况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 关怀照管 您有需要关怀时（包括患病时）与否得到照管： □是 □否 如是，谁关怀照管： □子女 □配偶 □亲友 □其他： 就医方式 □家庭病房 □小区医院 □外出就诊 □适应就诊的医院： 目 录 页 评估表参数项目 一、生活自理能力 (要紧参数) 1 二、认知能力 (要紧参数) 3 三、情绪行为 (要紧参数) 4 四、视觉能力 (要紧参数) 5 五、社会生活环境 (背景参数) 6 六、重大疾病 (背景参数) 7 评估汇报 一、评估总分运算 8 二、评估员总结 1. 生活自理能力 2. 认知能力 3. 情绪行为 4. 视觉能力 5. 社会生活环境 6. 重大疾病 9 三、养老服务提议 11 四、既有服务情形(持续评估时填写) 12 五、确认评估汇报 13 《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（要紧参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度依托 中度依托 重度依托 鉴定评分 (1) 进 食 使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等环节。 独立完毕。 － 需要协助，如切碎、搅拌食物等。 完全需要关怀。 正常 － 中度依托 重度依托 0分 ? － ? 3分 ? 5分 ? (2) 个 人 卫 生 修饰、洗澡等。 独立完毕。 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。 在协助下和合适的时刻内，能完毕部分修饰；洗澡需要关怀。 完全需要关怀。 正常 轻度依托 中度依托 重度依托 0分 ? 1分 ? 3分 ? 7分 ? (3) 穿 衣 穿上衣、穿下衣等。 独立完毕。 － 需要协助，在合适的时刻内完毕部分穿衣。 完全需要关怀。 正常 － 中度依托 重度依托 0分 ? － ? 3分 ? 5分 ? (4) 如 厕 及 排 泄 如厕、小便、大便等。 不需协助。 偶尔失禁，但差不多上能如厕或使用便盆。 常常失禁，在专门多提醒和协助下尚能如厕或使用便盆。 完全失禁，完全需要关怀。 正常 轻度依托 中度依托 重度依托 0分 ? 1分 ? 5分 ? 10分? 《评估表参数项目》 参数项目一：生活自理能力（要紧参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度依托 中度依托 重度依托 鉴定评分 (5) 移动 站立、转移、行走、上下楼梯等。 独立完毕。 借助较小的外力或辅助装置能完毕站立、转移、行走、上下楼梯等。 借助较大的外力才能完毕站立、转移、行走，不能上下楼梯。 卧床不起，移动完全需要关怀。 正常 轻度依托 中度依托 重度依托 0分 ? 1分 ? 5分 ? 10分? 鉴定评分参照值： 参数项目一 – 评估结论： 0 - 3分 4 - 9分 10 - 18分 19分或以上 生活自理能力正常 生活自理能力轻度依托 生活自理能力中度依托 生活自理能力重度依托 1. 评分总和 2. 鉴定等级 正常　? 轻度依托　? 中度依托　? 重度依托　? 3. 结论备注 《评估表参数项目》 参数项目二：认知能力（要紧参数） 程