患者压疮不良事件分析鱼骨图.docVIP

患者住院发生压疮不良事件分析 压疮 疾病因素 其它因素 病、陪人因素 意识、神志不清 护理人员因素 监控不到位 气垫充气过度 护理人员警惕不足 骨折、瘫痪、高热、 代谢性疾病、应激等 人力不足 照顾者重视不足 宣教不到位 未使用气垫、翻身垫等保护具 巡视不及时、病情观察不到位 患者自身疼痛等原因拒绝翻身 感知能力不佳 免疫抑制剂、激素血管活性药等 高龄、吸烟、肥胖、消瘦、营养不良等 持续潮湿、持续承受压力、摩擦力、剪切力 手术≥4h低温体外循环、血氧饱和低度等 措施不得当 二便失禁位 评估不准确 患者压疮PDCA循环分析 目 标 P：计 划 D:实 施 C:检 查 A:处 理 S:标准化 院内压疮 发生率 0 1.护理部修订压疮风险管理工作流程。 2.高危病人入院时风险评估率100％。 3。护士及病人及家属压疮知识知晓率100%。 4。正确使用体位垫 5.合理使用气垫床。 6。保证足够人力 7。建立皮肤会诊制度 8。ET对全院监控员定期培训 1.护士长带领病区护士学习并考核防压疮风险工作流程。 2。病人入院时，责任护士正确评估病人压疮的风险因素。 3.做好宣教工作 1）实施压疮风险告知的健康宣教，如：入院评估、家属签字、交接班指导等.2）悬挂防压疮警示牌。3）正确使用保护具。 4。加强巡视、定时翻身、高危患者建立翻身卡。 5.增加高危时间段护理人力,加强对高危病人的监控. 6。培训到位。 7 ET对全院压疮伤口造口失禁患者进行会诊跟踪。 1。护士长或质控小组检查病区护士预防压疮工作流程的执行情况. 2。护士长检查病区护士压疮风险评分的准确性. 3。调查病人及家属防压疮知识的掌握情况。 4.考核护士防压疮措施的落实情况。 5。护理部、总护士长不定期抽查防压疮执行情况。 6.护理部危重病护理学组适时网上监控。 1.护士长定期组织科室压疮病例分析讨论会，查找压疮发生原因。提高护理工作质量,杜绝压疮的发生。 2。总护士长督导改进护理措施和伤口护理方法。 3.进行院级、科级压疮风险管理规范化培训, 4.危重病护理学组定期对难免性压疮进行判定。 1。流程标准化。 2.检查经常化. 3.巡视频繁化。 4。损害最低化 5质控常态化 科室： 日期： 年 月 日 　女人如春天的桃花.阳春三月，春暖花开时，婀娜多情的桃花会竞相开放，如一片片红霞，与如纱的垂柳，形成了桃红柳绿的春日美景。而青春靓丽的美女,正恰如春光明媚中盛开的桃花，缤纷绚烂,激情四射，充满青春的活力,充满青春的幻想,充满青春美妙的情怀。 　　青春岁月， 容光焕发的美女，爽朗的笑声，轻盈飘逸的秀发,眉飞色舞的眼神,热情奔放的性格，恰如妩媚鲜艳的桃花，装扮了温暖的春天，惊艳了春天的美丽。无论走到哪里，美女总会给人赏心悦目的感觉,总是一道靓丽的风景，使春天增添了无与伦比的靓丽，所以说女人如春天如霞的桃花！ 　　女人如夏日的荷花。“ 接天莲叶无穷碧，映日荷花别样红。” 炎炎烈日下,荷花亭亭玉立，静谧地开放，粉绿相间，分外妩媚。“出污泥而不染，濯清涟而不妖 。” 清白闲逸，自由脱俗，清新淡雅，芬芳四溢的天然美丽。远离喧嚣的尘市，在一方水土里，独享一份圣洁高雅，恬静安然的舒适，柔情似水的缠绵婉约,恰如一个静享清欢的善良女子. 　　“ 清水出芙蓉，天然去雕饰 .” 女人天生就是清纯、善良、静美、温柔如水的性格，拥有善良的心灵,宽容的心胸.每天只求安静地做好自己，不斤斤计较,不张扬,以一颗博爱之心，宽容身边的人和事。容忍于心，善存心间,用一颗感恩的心，温暖着身边的人和事,所以说女人如夏日清爽的荷花！ 　　女人如秋天的菊花.秋高气爽，硕果累累时，到处是丰收的喜悦景象。一场秋雨一场寒时,百花凋谢，万物凋零的时刻，菊花却在风吹雨打中毅然绽放，用顽强的生命力，笑对风雨.多姿多彩的菊花,傲然开放，装点了秋日的荒凉.“ 采菊东篱下，悠然见南山。”怡然自得的享受啊！ 　　而如花的女人，一路走来，吃尽千辛万苦，历经曲曲折折，却毫不畏惧艰难.照顾老人,陪伴孩子,洗衣做饭，工作加班，任劳任怨。宁愿自己吃苦受累，从不抱怨。在平凡的岁月，书写着女人们的精彩与不平凡。即使韶华远逝，年青的容颜失去光彩,依然在为家人创造着温暖、快乐、幸福的家园，所以说女人如秋霜中绽放的菊花！ 　　女人如冬日的梅花.在白雪皑皑的冬季，天苍苍，野茫茫之时，大地一片衰败的景象。行走在路上,寒风凛冽,刮到脸上如刀般的疼痛，但是女人依然在路上坚强地面对、承受.这不正是无惧风雪 、坚韧不拔、顽强不屈的梅花的品格吗？“ 遥知不是雪，唯有暗香来 。 梅花以它的弱小娇艳的身躯，凌寒傲雪，装点着寂寞荒凉的冬日！ 　　在光阴的故事里，女人走过青春