艾滋病个案随访表.doc

个 案 随 访 表 卡片编号： 随访状态：□随访(第____次) □失访（此次随访结束） □查无此人（以后无需随访） 患者姓名： (患儿家长姓名： ) 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性别：□男 □女 联系电话： 现住地址(详填)： ________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______(门牌号) 是否已死亡： □是（死亡日期： _________年_____月_____日） □否（跳至下一栏） 死亡时病程阶段： □艾滋病病毒感染者 □艾滋病病人 主要死因： □艾滋病 □自杀 □吸毒过量 □其他 (请注明) （死亡个案随访到此结束） 过去6个月有无以下临床表现(可多选)： □无不适临床表现 □原因不明发热持续1个月及以上 □原因不明腹泻持续1个月及以上 □最近3个月内体重下降10%以上 □成人鹅口疮 □反复发作的单纯疱疹 □半年内活动性肺结核或/和肺外结核 □其他艾滋病相关性疾病___________________(请注明) 病程阶段： □艾滋病病毒感染者 □艾滋病病人（艾滋病确诊日期：_________年_____月_____日） 当前配偶/固定性伴感染状况：□无配偶/固定性伴□未查/不详 □阴性 □阳性 □检测结果不确定 有无HIV阳性子女：　　　　 □无子女 □未查/不详 □无阳性子女 □有阳性子女 □检测结果不确定 现在是否为同伴教育员： □是 □否 过去3个月，是否每次发生性行为都用安全套： □是 □否 □未发生性行为 如果回答“否”，在最近3个月有_______人与您有过性行为？ 过去3个月，是否共用过注射器注射毒品： □是 □否 □无注射吸毒行为 如果回答“是”，在最近3个月有_______人与您共用过注射器？ 过去3个月，是否参加针具交换： □是 □否 □无注射吸毒行为 如果回答“是”，在最近3个月交出针具____支/换回针具____支？ 若为育龄妇女，完成如下问题（若为非育龄妇女，以下三项不选择）： 过去3个月， 是否采取避孕措施： □是 □否 是否怀孕： □是 □否 是否分娩： □是(活产 个/死产 个) □否 过去6个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织(包括政府和非政府组织)或个人的关怀、支持和服务： 宣传咨询（宣传材料、咨询服务）： □是（获得安全套____个/获得宣传材料____份） □否 药物提供（提供抗机会性感染药物）：□是 □否 关怀救助（经济支持、生活帮助）： □是 □否 过去6个月是否接受过结核病筛查：□是（□肺结核 □肺外结核 □未患结核 □结果不清楚 ） □否 目前是否接受抗病毒治疗： □是（抗病毒治疗编号：□□□□□□□□） □否 目前是否接受社区美沙酮维持治疗：□是（社区美沙酮维持治疗编号:□□□□□□□□□□□□）□否 自上次随访以来，做过CD4+检测 次（最近一次CD4+检测结果：______个/μl；检测日期：______年____月____日） 随访执行单位：_________________ 随访责任人：___________ 随访日期：_______年____月____日 备注： 《个案随访表》填表说明 卡片编号：由网络报告系统自动生成，与传染病报告卡一致。随访责任人不填写此项内容。通过系统自动打印“个案随访表”或由报告单位网络直报录入员将网络自动生成的编号抄写至此空白处。 随访状态：若选择“随访”，应填写随访次数，同时完成表格内容。“失访”是指在随访期，艾滋病病毒感染 者或艾滋病病人由于种种原因而无法被随访到，随访责任人无法再了解