第十七章医疗和护理文件记录学时.pptVIP

长期医嘱单 姓名 李** 病室 102 病床 4 住院号 149820 开 始 医生 签字 护士 签字 长期医嘱 停止 医生 签字 护士 签字 备 注 日期 时 间 日期 时间 3.8 8Am 张* 李* 内科一般护理常规 .. .. .. .. 二级护理 .. .. .. .. 禁　　食 .. .. .. .. 生理盐水 3.19 9Am 张* 于* .. .. .. .. 青霉素 800万u 3.19 9Am 张* 于* 3.8 8Am 张* 李* i.v.gtt. B.i.d 3.19 9Am 张* 于* 3.15 8Am 张* 王* 黄连素　0.3 3.15 8Am 张* 王* t.i.d. p.o. 重整医嘱 3.8 8Am 张* 李* 内科一般护理常规 当前第31页\共有59页\编于星期三\11点  长期医嘱单 姓名 李** 病室 102 病床 4 住院号 149820 开 始 医生 签字 护士 签字 长期医嘱 停止 医生 签字 护士 签字 备 注 日期 时 间 日期 时间 .. .. .. .. 二级护理 .. .. .. .. 禁　　食 3.15 8Am 张* 李* 黄连素　0.3 3.15 8Am 张* 李* t.i.d. p.o. 转入医嘱 3.17 8Am 李* 赵* 外科一般护理常规 .. .. .. .. 二级护理 3.17 8Am 李* 赵* 半流食 当前第32页\共有59页\编于星期三\11点 注意事项 必须经医生签名后方有效，有疑问应核对清楚再执行 一般不执行口头医嘱,在抢救、手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并及时据实补写。 需下一班执行的临时医嘱要交班，在交班记录上写明。 应每班、每日核对，每周总查对,查对后签全名。 医嘱错误或不需执行时如何？ 取消 李丽 9am 当前第33页\共有59页\编于星期三\11点 住院首次护理记录单 当前第34页\共有59页\编于星期三\11点 湖北省十堰市太和医院 郧阳医学院附属医院 住院首次护理记录单 科别—— 床号—— 住院病历号———————— 姓名—— 性别 1.男 2.女 出生年——月——日——年龄—— 入院日期—年—月—日 入院方式 1步行 2轮椅 3平车 4其它 门（急诊）诊断—————————— 既往史： 心脏病 1无 2有 高血压 1无 2有 糖尿病 1无 2有 肾病 1无 2有 其他—————————————————————————————————— ——————————————————————————————————- 当前第35页\共有59页\编于星期三\11点 药物过敏 1无 2有 （ ） 皮肤状况 1正常 2异常（ ） 饮食 1普食 2 治疗饮（ ） 睡眠 1正常 2异常（ ）药物辅助 1无2有 小便 1正常 2异常（ ） 大便 1正常 2异常（ ）辅助排便 1无2有 专科情况—————————————————————————— ————————————————————————————————— 告知内容—————————————————— ———————— 其它————————————————————　 当前第36页\共有59页\编于星期三\11点 住院首次护理记录单 指患者入院后，由责任护士或值班护士 书写的第一次护理过程记录，应在患者入院 后4h内完成. 当前第37页\共有59页\编于星期三\11点 填写要求 （一）应在患者入院后4h内完成 （二) 楣栏填写清楚： 出生年、月、日按身份证填写，写实足年龄 （三）凡栏目中有“方框”的，应在方框内选择相应的阿拉伯数字 （四）门、急诊诊断是指患者入院前，由接诊医生在住院证上填写的诊断. “发热待查” 当前第38页\共有59页\编于星期三\1