工厂申报工伤范本.pdf

工厂申报工伤范本 申请人：_________________，性别：_________民族：_________，____________年 ______月______ 日出生，住址：________________________，____________________ 有限公司员工，联系电话：_________________，职务____________________ 被申请人：_________________有限公司 法定代表人：_________________ 请求事项：_________________ 请求依法认定申请人_________年______月______日所受伤属工伤性质。 事实和理由：_________________ __________年_____月，__________有限公司实施线路改扩建工程，__________以有 限公司名义承包该工程。 _________年______月______ 日，_______________有限公司聘用申请人__________ 在该工地从事工作。双方虽未签订书面劳动合同，但申请人已与被申请人形成了事实上 的劳动关系。 _________年______月______日下午_____时许，申请人__________在工作中因电线杆 上的吊线脱落，致申请人__________左膝关节错位，交叉韧带严重损伤，左腓总神经严 重损伤。事故发生后，申请人__________先后经医院、医院等地治疗，于_________年 ______月______ 日出院。 申请人认为，申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系，在工作时间、工作岗位上 受伤，符合 《工伤保险条例》第十五条 (一)项之规定，应认定为工伤。为此，特申请贵 局依法认定为工伤。 此致 ____________________ 劳动局 (挂靠公司注册地) 申请人：_________________ _________年______月______ 日 附：1.申请人身份证复印件 1 份 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！ 2.医疗诊断证明 1 份或是出院记录单复印件 1 份 3.证人证言 (证明存在劳动关系) 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！