学校卫生信息表格模板.docx

附件 1 ：  省中小学校卫生基本信息表 学校名称： 注册地址： 地 址： 行政区划代码： 组织机构代码: 经济类型代码： 校长（法人代表）： 联系： 件名称 证件： 一、 基本信息： 学校类别：城市□ 县城□ 农村（含乡镇）□； 办学性质： 公办□ 民办□ 其他□ 在校生： 名， 其中：男生： 名 女生 名； 住校学生： 名 ； 教职员工数： 名二、校辅助设施 ： 1、学生食堂： 个 学生宿舍： 间； 学生厕所：旱厕□ 水厕□ ； 厕所蹲位：男 个 女 个厕无洗手设施厕所：男厕 个 女厕 个 2、图书馆/阅览室 个；游泳场馆 个；体育馆 个； 学生浴室 个；理发店 个三、饮用水：集中式：市政□ 自建集中式（本校□ 非本校□） 二次供水□ 分质供水□ 分散式：井水□ 泉水□ 窖水□ 河水□ 其它 ； 提供开水：是□ 部分提供□ 否□ 其 它： 四、健康管理： 1、校医院（室）、卫生室：有□ 无□ 卫生专业技术人员 名 保健室：有□ 无□ 保 健 教 师 名2、学生健康体检机构名称： 五、教学环境： 1、电教室：有□ 无□ ； 化学实验室：有□ 无□ ； 多功能室：有□ 无□ 普通教室数： 间，其中： 标准教室 间 小 教 室： 间教室朝向：南北□ 东西□ ； 教室最高楼层： 层 有无两排教室长边相对的教室：有□ 无□ 2、教室冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ；宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ ； 学校（包括教工楼）是否使用中央空调：是□ 否□ 六、 部分监督项目检查结果： 1、教室长边相对的教室间距 年级 班距 年级 班教室长边间距 M 年级 班距 年级 班教室长边间距 M 年级 班距 年级 班教室长边间距 M 监 测 结 果项 目年级班年级班年级 监 测 结 果 项 目 年级 班 年级 班 年级 班 年级 班 教室类型 教室面积 标准□ 小□ 标准□ 小□ 标准□ 小□ 标准□ 小□ 教室朝向 东西□ 南北□ 东西□ 南北□ 东西□ 南北□ 东西□ 南北□ 楼 层 楼 层 楼 层 楼 层 教室位置 楼 层 楼 层 楼 层 楼 层 填表人： 年 月 日 注： 1、基本信息表是反映学校卫生信息的重要载体，监督员应对发生变化的项目和容及时在表中予以变更； 2、基本信息表应与卫生监督信息报告系统有机结合，在监督员完成卫生监督监测后5 个工作日，及时对信息报告系统中的有关容进行更新。 附件 2：  2012 年省学校饮用水卫生监督现场检查表 学校名称 校长 学生人数 寄宿学生数 学校类别 农村□ 县城□ 城市□ （按卫生部 2011 年检查计划分类） 供水方式 *市政供水□ 自建集中式供水 □ 二次供水□ 及设施 *分散式□ 【（1）地下水： 浅井水（大口井）□ 泉水□； （2）地面水： （多选） 河水□ 窖水□】 提供开水□ * 提供桶装水□ 有无集中式供水单位卫生许可证 有 无水源卫生防 自备井是否设有井房 有 无护 * 井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视 有 无 自建集中 （任一项不 为无） 式供水 合格，视为 供水设施防护围有无污染源 有 无不合格） 是否设有警示标志 有 无 蓄水设施定期进行清洗消毒 * 是 否是否定期进行水质监 测（指常规指标） * 是 否水质是否合格 （任一项不合格，视为不合格） * 是 否不合格项目 蓄水设施定期清洗消毒 * 是 否 蓄水池、水箱透气管是有无防护网罩（损坏 有 无 供水设备 为无） 卫生防护 * 蓄水池 /水箱入孔是否加盖 是 否 二次供 （任一项不 蓄水池 / 水箱入孔盖是否上锁 是 否 水 合格，视为不 蓄水池周围 10 米围是否有污染源 有 无 合格） 蓄水池有无警示牌或警示标志 有 无 水箱周围 2 米围有无污染物 有 无 水质是否合格 （任一项不合格，视为不合格） * 是 否 不合格项目 分散式供 地面水取水点有无防护设施 有 无 水 * 自备井是否设有井房 是 否 （任一项 井房是否有门，房门是否上锁（缺一项，视为无） 有 无 不合格，视 取水设施防护围是否有污染源 有 无 为不合格） 是否设有警示标志 有 无 桶装水生产企业卫生许可复印件（过期视为无） 有 无 桶装水 同批次水质检验报告 （非同批次报告视为无） 有 无 是否定期对饮水机进行消毒 （查记录） 是 否 2011 年因饮用水卫生发生的传染病事件 * 起； 发病人数： 校方陪同检查人员： 卫生监督员： 年 月 日 注： 有“*”的项目为卫生部要求检查项目 附件 3： 2012 年全省学校传染病防控工作现场监督检查表 学校名称学 生 数学校类别 校长 寄宿学生数农村□ 县城□ 城市□ （按卫生部 201