新型农村合作医疗定点医疗机构的监管与费用控制.ppt

新型农村合作医疗定点医疗机构的监管与费用控制; 新型农村合作医疗定点医疗机构的监督管理，是新型农村合作医疗制度的重要组成部分，直接关系到合作医疗基金的运行效益和安全，对新型农村合作医疗制度的巩固和持续发展具有十分重要的意义。新型农村合作医疗定点医疗机构监督管理的核心，是规范定点医疗机构的服务行为，控制医疗费用，提高服务质量和水平。;——定点医疗机构与合作医疗的关系 ——定点医疗机构监督管理的目的和意义 ——定点医疗机构的资质管理 ——定点医疗机构的服务行为管理; 一、定点医疗机构与合作医疗的关系 农村卫生改革和发展的根本目的，就是要建立健全与农村经济社会发展相适应的农村卫生服务体系和农村卫生保障体系。新型农村合作医疗与定点医疗机构构成了医疗服务市场的需方和供方，两者在农村卫生事业发展中相辅相成，相互促进。新型农村合作医疗通过提高需方支付能力促进定点医疗机构的发展；而定点医疗机构服务的完善和管理的规范，又为新型农村合作医疗的推行提供了基本保证。; （一）新型农村合作医疗制度的建立， 为定点医疗机构带来了新的发展机遇。 （二）定点医疗机构建设要适应新型农村合作医疗的开展。 （三）定点医疗机构的管理要适应新型农村合作医疗的开展。;二、定点医疗机构监督管理的目的和意义;三、定点医疗机构的资质管理;（一）定点医疗机构确定的基本原则;（二）定点医疗机构确定的基本标准 1、具备合法的《医疗机构执业许可法》。 2、获得与医院工作相关的专项医疗技术许可证和医 院专项业务许可证（合格证）。 3、具备与同级定点医疗机构相适应的规模、功能结 构、技术队伍及医疗设备配置。 4、经营状况良好。 5、医院规章制度健全，业务管理规范。 6、医院服务质量和服务态度好。 7、医院社会评价较好。 8、愿意成为新型农村合作医疗定点医疗机构，执行 新型农村合作医疗的相关政策、制度、规定。;（三）定点医疗机构的确定程序 1、发布公告。县市新型农村合作医疗管理机构发布麟选定点医疗机构的公告，??确相关的条件、责任、义务、申报方式和时限等。 2、自愿申报。医疗机构根据公告要求自愿提出申请报告。 3、组织评估。新型农村合作医疗管理机构组织相关人员按照规定的基本标准，对申报的医疗机构的基本条件进行现场评估，作出评估结论。 4、文件确认。新型农村合作医疗管理机构对评估结论进行研究，确定准入的医疗机构。 5、签署协议。新型农村合作医疗管理机构与准入的定点医疗机构签署协议书（责任书），明确工作关系和承担的责任、义务。 ;四、定点医疗机构的服务行为管理 （一）常见不规范行为的表现形式 ——医疗服务诊疗行为的不规范 ——医疗服务收费行为的不规范 ——其他行为 的不规范 ;1、医疗服务诊疗行为的不规范 （1）药品使用不合理、不规范：如重复用药、不科学配伍用药、用药不对症、使用无明确疗效的药物、用药过度、用药不足、基本药物目录外用药等； （2）没有或不遵循诊疗规范和常规，不遵循技术操作规程； （3）不合理化验与仪器检查：大量化验和检查、重复化验和检查、滥用大型仪器检查等； （4）病历书写、管理不规范：混乱、涂改，参合与非参合没有分开存放等； （5）不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或故意延长住院天数； （6）提高复诊率和重复住院率。 ;2、医疗服务收费行为的不规范 （1）重复收费、分解收费，不严格执行国家物价政策：如本来服务项目已含的医疗服务和一次性医用耗材费用，一些定点医疗机构仍然违规另行收费； （2）乱计费、升级收费：如有的多次使用的耗材却按一次性使用高收费，有的将低级别护理按高级别护理收费； （3）自立项目收费：如有些定点医疗机构置国家有关价格政策于不顾，自立项目，扩大收费； （4）无医嘱计费：医嘱中没有记录，却向病人提供服务并收费，甚至没有提供服务就收费。 ;3、其他行为的不规范 （1）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品； （2）医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人员不合理需求； （3）虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空帐套取基金； （4）不按转诊规定随意转诊。 ; 上述不规范行为发生的动机有主观故意和客观无知两种情况。新型农村合作医疗的基金有来源于农民的，也有来源于集体和国家的，与城市的职工医疗保险制度类似，也涉及到第三方付费的问题，因此，就意味着定点医疗机构为追逐利益故意作为的空间增大，如通过提高复诊率、重复住院率，大处方、乱检查，增加特殊用药、特殊检查等，以增加医疗机构收入，获取较多收益，这是定点医疗机构的主观故意。 ; 同时，新型农村合作医疗涉及到的医疗机构主要是县、乡、村级，这些机构尤其是乡、村级的医疗机构，由于其技术水平、服务设施、管