癫痫患者生活质量评定量表(QOLIE-31)-中文版.docVIP

南京军区总医院神经外科癫痫治疗中心制 南京军区总医院神经外科癫痫治疗中心制 癫痫患者生活质量评定量表-31 (QOLIE-31 version 1.0 中文翻译修改版) Patient Inventory 病人 ID 号： 填表日期： 年 月 日 姓 名： 出生年月： 年 月 日 婚姻状况： 未婚□ 已婚 □ （请打钩 √ ) 性 别： 男□ 女□ 学 历： 小学□ 初中 □ 高中□ 大学□ 其他： 经济状况： 较差□ 一般 □ 较好□ 很好□ 其他： 家在何处： 农村□ 乡镇 □ 县城□ 市区□ 其他： 联系地址： 联系方式：固定电话： 手机： 指导语 为了从整体上了解你的身体状况， 我们想对您的健康和日常活动进行调查。 请根据您的实际情况回答每一个问题，并在数字（1，2，3…）上打钩 ( √ )选 择合适的答案。 如果你不能确定怎么回答问题， 没关系， 请打钩( √ ) 选择你认为最好的答案并 在空白处写出你的选择这个答案时的想法。 2 / 2 / 6 1.总的来说 ,您认为您的生活质量怎样? （请在 10 (最好的生活质量) 到 0 (最差的生活质量) 之间打钩( √ )选择一个数字。） 最 好 最 差 （比死了还差） 以下问题是有关上个月您的感受及您的情况,请指出最接近您感觉的答案。 (在 1 (总是) 到 6 (从不) 之间打钩( √ )选择一个数字。 ) 总是 绝大多 数时候 经常 有时候 偶尔 从不 2 您感到充满活力吗? 1 2 3 4 5 6 3 您是一个紧张不安的人吗? 1 2 3 4 5 6 4 您感到心情不好,无论什么 事您都高兴不起来吗？ 1 2 3 4 5 6 5 您感到心境平和吗? 1 2 3 4 5 6 6 您的精力充沛吗? 1 2 3 4 5 6 7 您感到特别沮丧吗? 1 2 3 4 5 6 8 您感到精疲力竭吗? 1 2 3 4 5 6 9 您是一个快乐的人吗 1 2 3 4 5 6 10 您感到累吗? 1 2 3 4 5 6 11 您担心疾病再次发作吗? 1 2 3 4 5 6 12 您 在 思 考 解 决 问 题 方 面?(如制定计划.作决定. 学习新东西等)有困难吗? 1 2 3 4 5 6 13 您的健康状况限制了您的 社会 活动 (如探亲访友) 吗? 1 2 3 4 5 6 3 / 612 3 / 6 1 2 14.上个月内您的生活质量怎样? 即:您近况如何。（从“1 = 非常好,再好不过 了 ,到 5 = 非常差 ,差得不能再差 ”的梯度范围中打钩( √ ) 选择一个数字。) 非常的好 没有更好的了 相当好 3不好也不坏 3 4相当差 4 非常的差 5 没有更差的了 以下问题是有关记忆的。（在 1 和 4 之间打钩( √ )选择一个数字。） 是的，有 很多 是的，偶 尔 很少 不，根本 没有 15 上个月内您的记忆有困难吗? 1 2 3 4 择一个数字,表示您在上个月内有多少次记忆困难，或者记忆困难是否经常干扰 您的正常工作和生活。（从 1 到 6 之间打钩( √ ) 选择一个数字。） 总是 大部分 时候 经常 有时候 偶尔 从不 16 您难以记住别人对您 讲过的事情吗? 1 2 3 4 5 6 4 4 / 6 以下 2 个问题是有关您可能有的注意力方面。（从 1 (总是) 到 6 (从不) 之 间打钩( √ )选择一个数字,表示在上个月内您多少次难以集中注意力，或这些 困难多少次干扰您的正常工作和生活。） 总是 大部分 时候 经常 有时候 偶尔 从不 17 您在阅读时难以集中 注意力吗? 1 2 3 4 5 6 18 您难以集中注意力一 次做好一件事情吗? 1 2 3 4 5 6 以下 2 个问题是有关您在某些活动方面可能会遇到的麻烦。（从 1 (特别多) 到 5 (根本没有) 中打钩( √ ) 选择一个数字 ,表示在上个月内您的疾病或抗癫 痫药物在以下期间里引起的麻烦程度。） 特别多 很多 有一些 很少 根本没有 19 业余时间 (如业余爱好. 外出)会遇到的麻烦？ 1 2 3 4 5 20 开车.骑单车或摩托驾驶 期间会遇到的麻烦？ 1 2 3 4 5 以下几个问题是有