大连区个人创业担保贷款主体资格审核表.docx

大连市 区（市）县个人创业担保贷款主体资格审核表 姓 名 身份证号码 性 别 婚姻状况 户籍所在地 1 寸正面免冠 申 请 家庭住址 近 照 人 情 就业创业证号 联系电话 况 配偶姓名 身份证号码 联系电话 工作单位 申请次数 ○首次 ○第二次 ○第三次 ○城镇登记失业人员 ○就业困难人员（○残疾人） ○复员转业退役军人 ○刑满释放人员 申 请 ○高校毕业生（○大学生村官、○留学回国学生） ○化解过剩产能人员 ○返乡创业农民工 人 类 ○网络商户 ○建档立卡贫困人口 ○农村自主创业农民 ○其他（需要注明具体身份） 别 ○劳动模范 ○创业带头人 ○创业典型（工会、共青团、妇联） ○创业培训人员 ○信用社区 主体名称 营业执照号 经营形式 已 ○实体 ○网络 经营方式 ○自主创业 ○合伙经营 ○组织起来 注 组织形式 册 业项 企 企业类型 业 情目 注册地址 情 况 法定代表人 未注 册 项目名称 企业 ○公司企业 ○个体工商户 ○民办非企业 ○农村合作组织 ○其他 ○有限责任公司 ○合伙企业 ○个人独资企业 ○其他联系电话 创业培训 合格证号 申请人承诺 上述提供情况真实有效， 本人愿承担相关法律责任。  申请人签字 街道（乡镇）劳动就业社会保障 所意见 经办人： 单位（公章） 年 月 日  区（市）县人社部门意见  经办人： 单位（公章） 年 月 日 注：此表一式三份，分别由个人留存、街道（乡镇）劳动就业社会保障所、区（市）县人社部 门存档