中国人民大学医院体格检查表.docxVIP

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中国人民大学医院体格检查表 学院:(盖章) 身份证号: 姓 名 / 性 别 出 生 年 月日 实足 年龄 婚 否 半 身 脱 帽 相 片 * ■ 1 学院盖骑缝章 文化程度 民族 职业 贯 省1 现住所B 通讯处 原毕业学校 或工作单位 既往病史 家族病史 五 官 科 眼 视力 右 矫正 视力 右 辨 -色 1 力 医师意见: 1 * 签字: ! 左 左 砂眼 右 其它 眼疾 左 耳 视力 右 公尺 耳疾 左 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻 窦疾病 咽喉 唇腭 口吃 1 齿 缺齿 齿槽 脓漏 其它 外 科 身高 公分 胸围 公分 皮 肤 医师意见: 佥J : 体重 公斤 呼吸差 公分 淋巴 甲状腺 脊柱 1 1 四肢 关节 平踱足 泌尿 生殖器 肛门 1 .其他 4 内 科 血 压 毫米水银柱 医师意见: 签字: 发育及营 养状况 神经殳 精 神 肺及呼 吸道i 心脏及 血 管 腹 部 器 官 肝 脾 其它 化验检查 包括:血常规、尿常规、生化(肝功 能、肾功能、空腹血糖、血脂) 化验员签字: 胸部爱克斯 线 透 视 胸片报告即可 医师签字: 其它检查 心电图: 肝胆胰脾和双肾彩超: 检 查 结 论 体检组长: 负责医师: 签名(盖章) 审 查 单 位 意 见 审查单位: 签名(盖章)

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