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医疗安全不良事件报告与监测管理规定 第一章总则 第一条为落实患者安全目标，及时发现医疗安全隐患，防 范医疗事故，确保医疗安全，根据国家和地方有关规定，结合 我院实际，制定本规定。 第二条 医疗安全不良事件（以下简称不良事件），是指在 医院运行和医疗活动中，出现下列情况之一者：一是可能影响 患者的诊疗结果，增加痛苦、经济负担和可能引发医疗纠纷或 医疗缺陷的因素及事件；二是可能影响医务人员人身安全的因 素及事件；三是可能影响医疗工作正常运行的因素和事件。 第三条 本规定适用于医院内部发生的除药品、医疗器械、 输血和院内感染以外的其他不良事件的报告和监测管理。涉及 药品、医疗器械、输血和院内感染的不良事件按相关规定要求 和信息系统内容报告。 第二章机构与分工 第四条不良事件的报告与监测，贯彻自下而上、分级负责 的原则，实行科主任负责制，临床部属地管理，医务部为主管 部门。 第五条医疗处 （一）对恶意错报、漏报、瞒报、延报情况及目标值完成情 况定期实施目标考评。 （二）定期对不良事件管理情况进行分析和讲评，持续改进。 （三）组织年终奖励。 第六条医疗质量控制办公室 （一）根据国家等级医院评审A类标准每百张床位应当报 告不良事件30例要求，设定部门（科室）年度报告目标值。 （二）负责信息系统的运行、维护和优化。 （三）负责不良事件的监督整改和汇总整理。 （四）每月向医疗处提交恶意错报、漏报、瞒报、延报信 息；每季度进行统计分析并将不良事件报告的目标值完成情况 一同提交医疗处。 第七条各临床部 （一）设置不良事件处置兼职联络员一名，定期登陆不良 事件管理系统查看、跟踪处置情况。 （二）每月向医疗质量控制办公室提交严重不良事件分析 报告。对需要修订制度和改进流程的不良事件，每年至少向医 疗处提交一次相关意见报告。 第八条各单位科室 （一）设置不良事件报告联络员两名，其中医师和护士各 一名，分别汇总本科室医师和护士发现的不良事件，并负责报 告、分析以及与管理部门沟通协调。 （二）定期召开质量分析会，组织对不良事件相关的制度 学习、业务培训和成因分析，提出具体整改意见和建议，并在 科室医疗质量记录本上做好记录。 第三章分级与报告 第九条不良事件分为四个等级，其中I级、n级属于强制 性上报事件；m级、w级属于鼓励上报事件。 （一）I级事件（警告事件），是指非预期的死亡和非疾病 自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （二）II级事件（不良后果事件），是指在疾病医疗过程中 因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 （三）m级事件（未造成后果事件），是指虽然发生了错误 事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而 不需任何处理可完全康复。 （四）w级事件（隐患事件），是指由于及时发现错误，或 可能有发生不良事件的隐患，但未形成事实。 第十条 不良事件应当按照“主动、保密和公开”的原则上 报。 （一）主动性：各部门、科室和个人发现不良事件应当主 动上报，培养不良事件报告文化，发挥个人质控作用。 （二）保密性：对报告人员、当事人员、处置人员以及管 理人员等个人信息，应当保密。 （三）公开性：不良事件信息和分析结果，在医院内部网 络和文件上由主管职能部门公开共享，用于医疗质量的持续改 进和管理。公开的内容不涉及报告人和事件所含的个人信息。 第十一条不良事件上报流程 （一）发生（发现）已导致（可能导致）医疗缺陷的不良事件时，应当先救治、再报告，立即采取有效措施，防止损害 扩大；应当早发现早报告，可采取电话、网络、口头以具名或 匿名形式上报。 （二）I、II级事件报告流程 医务人员发现I、n级事件时，应当立即处置，最大能力 的降低损害，电话报告医务部或院务部值班室。在24小时内， 登陆不良事件报告系统，完成网络填报。 （三）III、IV级事件报告流程 医务人员发现ni、w级事件时，应当及时干预，阻止不良 事件发展，口头报告上级医师或管理人员。在5个工作日内， 登陆不良事件报告系统，完成网络填报。 （四）特殊情况报告流程 当不良事件报告系统更新维护时，可通过电话报告医疗质 量控制办公室，同时填写《医疗安全不良事件报告表》（见附件）， 送达医疗质量控制办公室备存，当系统正常运行后，通过网络 补报。 第四章考评与奖惩 第四章 考评与奖惩 第十二条 对主动报告不良事件的当事人和当事科室，视不 良事件的严重程度和处置是否及时给予一定的免责处理；对恶 意错报、漏报、瞒报、延报情况，按不良事件严重程度给予相 应目标考评扣分处理。已构成医疗缺陷的不良事件，依据《医 疗纠纷防范和处理实施办法》办理。 第十二条科室报告不良事件的目标值完成情况与每季度 最后一个月的目标考评挂钩。 第十四条每年年终设立两个奖项, 第十四条每年年终设立两个奖项, 并分别给予现金奖励。