恶性肿瘤与血栓.pptVIP

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恶性肿瘤与血栓 当前第1页\共有29页\编于星期五\19点 恶性肿瘤患者血栓栓塞 DTV好发于下肢深静脉,腘静脉以上部位的近端DVT是PE栓子的重要来源。 VTE = DVT + PE   同一疾病,不同阶段、部位的两种表现形式 静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块, 导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。 当前第2页\共有29页\编于星期五\19点 发病机制 高凝状态 血液淤滞 血管壁损伤 肿瘤相关  促凝因子  细胞因子 凝血机制异常 肿瘤相关  卧床  体弱  瘤栓  肿瘤压迫 肿瘤相关  直接侵蚀  中心静脉置管  抗癌损伤内皮 Virchow’s理论 Rudolf Virchow (1821-1902) 当前第3页\共有29页\编于星期五\19点 血栓形成 肿瘤患者的隐形杀手 肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4-6倍,并导致其生存率显著下降。 根据尸检资料,各系统肿瘤患者PE发生率如下:胰腺癌35%,肺癌20%,泌尿系统肿瘤19%,结肠癌15%,胃癌16%,乳腺癌15%。 当前第4页\共有29页\编于星期五\19点 恶性肿瘤合并VTE死亡率大幅升高 Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285 入院后183天内的死亡机率 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0.00 0.20 0.40 1.00 0.80 0.60 DVT/PE 和恶性肿瘤 恶性肿瘤 单纯DVT/PE 非恶性肿瘤 Number of Days Probability of Death 当前第5页\共有29页\编于星期五\19点 当前第6页\共有29页\编于星期五\19点 肿瘤患者VTE风险因素(2015 CSCO) 一般性风险因素 1.晚期癌症 2.风险更高的肿瘤类型:胰腺癌,胃癌,膀胱癌,前列腺癌,脑瘤,妇科癌症,肺癌,恶性淋巴瘤,骨髓增殖性疾病,睾丸癌,食管癌,肝癌 3.局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫 4.家族性和(或)获得性高凝状态(包括妊娠) 5.内科合并症:感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症 6.体力状态差 7.高龄 8.大型手术 9.中心静脉插管 外周静脉插管 10.化疗,特别是使用贝伐单抗,沙利度胺和(或)来那度胺加高剂量地塞米松 11.外源性雌激素复合物:避孕药,他莫西芬,己烯雌酚;抗血管生成抑制剂恩度 可调整的风险因素 吸烟;肥胖;活动水平和(或)运动量 门诊化疗高风险患者包含因素 活动性癌症:胃癌,胰腺癌,肺癌,淋巴瘤,妇科癌症,膀胱癌和睾丸癌 多发性骨髓瘤因素 化疗前血小板计数300×109/L 化疗前白细胞计数10×109/L 血红蛋白100 g/L 使用促红细胞生成素 体重指数≥35 曾患VTE M蛋白16 g/L;进展性;高黏状态 当前第7页\共有29页\编于星期五\19点 静脉血栓栓塞症的风险评估模型(Khorana 2014) 患者特点 危险评分 胃癌或胰腺癌 2 肺、淋巴、妇科、膀胱或睾丸肿瘤 1 血小板计数350x10^9/L 1 血红蛋白100g/L 1 白细胞计数11x10^9/L 1 体重指数35 1 0分患者的VTE发生率为0.3%,1-2分患者VTE发生率为2%,≥3分患者VTE发生率为6.7% 评分≥3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者,需要向患者介绍预防性抗凝治疗的风险和获益,可使用预防剂量的低分子量肝素或普通肝素 当前第8页\共有29页\编于星期五\19点 DVT的诊断 典型症状包括疼痛、静脉血栓形成的同侧下肢远端水肿和沉重或锁骨上区水肿 推荐患者尽可能接受血管超声检查,是诊断DVT的首选影像学方法。 如果超声检查结果阴性或不确定,并且临床上持续高度怀疑DVT,建议采取其他成像方法(按优先顺序排列):1增强CT;MRI,MR血管造影;静脉造影是DVT诊断的金标准 当前第9页\共有29页\编于星期五\19点 DVT的诊断 当前第10页\共有29页\编于星期五\19点 浅表血栓性静脉炎 诊断主要根据临床症状(如触痛、红斑;浅静脉相关性坚硬条索)和超声检查DVT的阴性结果。 症状进展期间,应进行随访影像学评价。 对于大隐静脉和股总静脉的隐股交界处(交界处2cm内)血栓的患者,鉴于累及深静脉系统和栓塞的风险,应接受DVT的治疗。 当前第11页\共有29页\编于星期五\19点 PE的诊断 典型的临床症状包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心动过速、情绪不安、晕厥、血氧饱和度下降,但并非所有PE都存在这些临床典型症状。 建议CT血管造影(CTA

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